表格式护理文书书写规范

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟 物理降温 分钟后、药物降温 分钟 分钟后 后至两小时内测量的体温以红圈“○” 后至两小时内测量的体温以红圈“○” 表示，画在降温前温度的同一纵格内， 表示，画在降温前温度的同一纵格内， 以红虚线（下降）或红直线（上升） 以红虚线（下降）或红直线（上升）与 降温前温度相连， 降温前温度相连，体温无变化时在降温 前温度外画红“○”表示。 “○”表示 前温度外画红“○”表示。 一般住院（含新入院） ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量 体温、脉搏、呼吸1次 发热、手术、 体温、脉搏、呼吸 次，发热、手术、病 病重）、 ）、感染性疾病等患者按医嘱 危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱 或专科护理常规处理。 或专科护理常规处理。 患者拒绝测体温、 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温
填写说明】 【填写说明】
2. 护士需要填写、书写的护理文书包 护士需要填写、 括：体温单、医嘱单、病危（病重） 体温单、医嘱单、病危（病重） 患者护理记录单、手术清点记录单。 患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，日期用年－ 日期和时间，日期用年－月－日，时 间采用24小时制 具体到分钟。 小时制， 间采用 小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、 护理文书记录内容应当客观、真实、 准确、及时、规范。 准确、及时、规范。
ml） （5）量（ml） 栏
按医嘱或专科要求记录排出 空格处填写排出液（ 量，空格处填写排出液（引 呕吐、痰等）的名称， 流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期 小时量记录在相应日期 栏内，不足24小时记录 小时记录： 栏内，不足 小时记录：量/ 时间， 痰量（ ）， 时间，如：痰量（ml）， 100/18。 。

直接录
血压
Spo2
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护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
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（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
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一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
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脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
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体温单 护理记录单 出院计划单
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单

三、医嘱
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间