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护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2020－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写基本要求和格式一、前言护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写规范、内容准确直接关系到患者的诊疗效果和医务人员的工作效率，因此护理文书书写的基本要求和格式显得尤为重要。
本文力求阐述护理文书书写的基本要求和格式，旨在提高护理人员的书写水平，规范护理文书的书写。
二、基本要求1.准确性：护理文书应准确反映患者的病情、护理过程和效果，不应出现错误、遗漏等情况。
2.规范性：护理文书应按照统一的书写规范进行书写，包括书写格式、常用缩写、术语等内容。
3.完整性：护理文书应包含完整的护理记录，不得有敷衍了事的情况发生。
4.及时性：护理文书应及时记录患者的病情变化、护理措施和效果，确保信息的实时性。
5.合法性：护理文书应符合法律法规的规定，不得有虚假、失实的情况。
三、书写格式1.书写纸张：护理文书应使用A4纸张进行书写，保证文字排版整齐、美观。
2.书写工具：护理文书应使用黑色水笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等杂乱的书写工具。
3.抬头：护理文书的抬头应包括病区、科室、患者尊称、芳龄、性别、住院号等基本信息。
4.项目：护理文书的项目应清晰明了，包括日期、时间、护理人员签名等内容。
5.内容：护理文书的内容应包括患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等内容，不得有文字重叠、错漏等情况。
6.签名：护理文书应有护理人员的签名，并注明签名时间，确保责任明晰。
四、常用缩写及术语1.常用缩写：常用的护理缩写包括TB（体温）、PR（脉搏）、BP（血压）、RR（呼吸频率）、P（疼痛）、Ht（身高）、Wt（体重）等，护理人员在书写时应熟练掌握常用缩写的含义和书写规范。
2.术语：护理文书中使用的医学术语应准确规范，避免使用俚语、口语和生僻词，确保语言通畅。
五、结语护理文书的书写是护理工作的一项重要内容，规范的书写能够提高患者的护理质量和医务人员的工作效率。
护理人员应严格按照本文所述的护理文书书写基本要求和格式进行书写，确保护理文书的准确、规范、完整、及时、合法，提高护理工作的质量和效率。
护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。
它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。
因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。
二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。
2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或12号，保持字迹清晰可辨。
3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避免一大段文字连写。
4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。
5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。
三、书写要求1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。
2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。
3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。
4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。
5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。
四、注意事项1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。
2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。
3. 修改和签名：如需修改护理文书，应在修改处注明修改原因和修改时间，并由书写人员签名确认，确保信息的可信度和准确性。
4. 沟通协作：护理文书也是医患沟通的重要方式，护士应与其他医务人员共同利用护理文书，确保信息的准确传递和共享。
五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求，包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。
护理文书书写规范文护理文书是护理工作中非常重要的一部分，它记录了护理过程中的关键信息和护理计划，为患者的治疗和照顾提供依据。
因此，护理文书的书写规范十分重要，下面将就护理文书的书写规范进行详细介绍。
一、书写工具和格式要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性签字笔书写，以保持文书的清晰和易读性。
2. 纸张格式：使用A4纸张进行书写，整洁有序。
3. 文书标题：在文书的顶端，要注明患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科别等。
4. 文书时间：在标题下方标注文书的日期和时间，以确保对护理过程进行准确记录。
二、护理文书内容1. 记录要详尽：护理文书要详细记录每一次护理过程的内容，包括患者的症状、体征、用药情况、特殊情况等。
需要进行准确和全面的观察和描述。
2. 表达要准确：使用准确的护理术语和词汇来描述护理过程，避免使用模糊、不具体或多义词语。
例如，描述患者的体温应该使用具体的数字而不是“正常”或“高”。
3. 分析要客观：根据护理观察和记录的内容，进行客观的分析和评估。
采用客观的描述和量化的指标来评估患者的状况和护理效果。
4. 引用要准确：如需引用药物、检查和治疗等内容时，要准确标注药物名称、用量、途径以及执行人员等信息。
三、书写要求1. 书写工整：书写要清晰、端正、工整。
字迹要匀称、横平竖直，不能有模糊、潦草或乱涂的情况。
2. 语言简洁：要使用简洁、明确的语言进行书写，避免冗长、废话或与护理无关的内容。
句子要简单明了，逻辑条理清晰。
3. 段落分明：按照不同的护理内容，分段书写，每一段的内容要有明确的主题，以便于阅读和理解。
4. 符号规范：在书写过程中，要注意符号的使用规范。
例如，使用句号标点，不使用逗号代替句号；使用正确的缩写和符号等。
5. 涂改规范：如需涂改文书内容，应使用红笔或涂白笔进行覆盖，不能使用橡皮擦或直接划掉，以示修改的明确和真实性。
四、书写要注意的问题1. 时间记录：在记录中要标明护理操作的实施时间以及对应的观察结果，以便于了解护理措施的时效性和有效性。
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
沈阳市表格式护理文书书写要求(试行)基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写,签名格式为：实习、进修护士/注册护士。
3、护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，记录者本人用原书写笔画双横线，上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改人员签全名。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用2 4小时制记录。
6、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录。
第一部分体温单1、体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。
主要由护士填写，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）。
每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。
若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。
3、在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡--九时四十分”的方式表示）。
按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。
换体温单时，括号部分不填写。
4、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，连续满3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次(2Pm)。
腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测体温、脉搏4次(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。
体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。
5、体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制：①用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。
③体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。
④患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。
（2）脉搏、心率曲线的绘制：①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
如“U”、“◎”、“⊙”。
③短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。
⑤心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。
⑥心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。
（3）呼吸的记录：呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示，第1次呼吸应当记录在上方，此后采用上下交错记录的原则。
使用呼吸机的患者，呼吸以“”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划。
6、在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。
项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。
7、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。
结果记入当天的大小便栏内。
大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“l／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。
导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示，需记尿量。
例如：24小时内留置导尿共1500ml， C/D写在小便次数栏内， l50 0写在尿量栏内。
8、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。
住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。
9、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
第二部分医嘱执行记录1、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。
临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。
补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
4、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。
表示方法：判定者/操作者。
5、已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。
医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。
执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。
第三部分护理记录护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。
（一）适用范围：1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；2、非病危、病重的一级护理患者；3、病情发生变化、有监护需求的患者；4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；5、医嘱需记录相应的客观指标者；6、各专科有特殊要求者；7、有自杀倾向的患者；8、有行为异常、精神障碍者。
（二）记录频次：1、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。
2、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。
3、根据医嘱进行观察记录。
4、根据专科特点和要求进行观察记录。
5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。
（三）记录内容及要求：1、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/√”。
2、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。
（1）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（2）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（3）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（4）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（5）血氧饱合度。
单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3、氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。
4、记出入量的内容及要求：（1）入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。
为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。
固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。
出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等，需要时，写明颜色、性状。
对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
（2）记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。
（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。
白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。
（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。
5、基础护理及专科护理：根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。
6、病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。
7、患者病情变化时需随时记录。
记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。
第四部分手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。
3、物品的清点要求与记录⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
