垂体瘤术后常见并发症的临床处理经验发表时间：2009-06-23T12:48:02.500Z 来源：《中外健康文摘》2009年第7期供稿作者：赵继承李佰涛[导读] 探讨显微手术切除垂体瘤的方法以及手术并发症的预防。
【摘要】目的探讨显微手术切除垂体瘤的方法以及手术并发症的预防。
方法回顾分析2005年5月-2008年5月经显微手术切除垂体瘤80例术后并发症，包括经蝶窦入路54例，单额下入路12例，扩大翼点入路8例，经纵裂胼胝体入路3例，颞下入路3例。
结果水电解质紊乱有34例出现水电解质紊乱：包括尿崩症、低血钠、高血钠等，占42.5 %；意识障碍共6例，占7.5%，其中2例昏迷死亡；高热：11例，占13.75 %；视力减退4例，占5.0%；上消化道出血6例，占7.5%。
其他包括动眼神经麻痹2例，脑梗死2例。
结论熟悉正常垂体的显微解剖和提高手术技巧，尽量避免术中牵拉、损伤鞍区正常组织；严密观察病情变化及电解质、监测尿量，及时调整治疗方案为防治垂体瘤术后并发症的关键。
【关键词】垂体瘤显微手术并发症2500～3500ml/d。
我们的经验以垂体后叶素较好控制尿量，且不易出现难控制的水电解质代谢紊乱。
电解质以低钠血症常见，本组33例出现水电解质紊乱中19例为低钠血症，占57.57%。
以术后1周最多见，抗利尿激素分泌不当综合征(syndromeofinappropriatesecretionoftheanti-diuretichormone， SIADH)是引起低钠血症的常见原因。
另一种原因为脑性盐耗综合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)，第三种原因是过多输入不含盐液体。
垂体肿瘤手术后应密切观察患者临床表现，注意病人出现神志淡漠、恶心、呕吐或癫痫等情况，每日动态检测电解质情况。
低血容量状态及稀释疗法等。
CSWS引起的低钠血症并不少见[4]。
若鞍区肿瘤术后有下列证据存在应高度怀疑CSWS 的存在[5];1)低血钠伴有多尿；2)尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；3)低血钠限水后不能纠正反使病情恶化;4)低血钠伴有中心静脉压(CVP)下降。
治疗上可给予高渗生理盐水补充钠并给予氢化可的松琥珀酸钠以增加肾脏对钠的重吸收；SIADH时血浆抗利尿激素(ADH)水平较之相应的渗透压水平有不适当的升高。
当ADH 分泌不受正常渗透压反馈机制调控时，引起机体渗透压进行性下降，但ADH的分泌不受抑制。
由于ADH分泌增多，使水潴留而发生低钠血症、低血渗透压和细胞外液容积增大、液体增多[6]。
主要表现为术后抗利尿激素分泌增多，导致体内水分潴留、低血钠及低渗透压。
其引起的低钠血症是稀释性低钠血症，治疗与 CSWS 所致低钠血症不同，应严格控制入水量，必要时可给予速尿排出体内过多水分。
高钠血症较低钠血症发生率低，占本组的 20%。
高钠血症的治疗要综合考虑，首先严格限制钠的摄入，甚至禁钠，加速排钠。
补液时应给予低渗液体，如5%葡萄糖溶液。
对于昏迷患者且血钠较高的，可鼻饲白开水，缓解高钠血症，以免大量快速输液加重心脏负担以及造成因过量输液引起的低血钠。
术后应用糖皮质激素和甘露醇应视病情掌握剂量，有条件者在监测颅内压情况下使用，必要时可用排钠保钾利尿剂。
我们认为垂体肿瘤术后是否发生水钠失衡及发生的程度与术中是否损害下丘脑-垂体轴有关，因此术中保护下丘脑-垂体柄及其血供、保留术前垂体功能，对防止术后垂体功能障碍及水钠失衡等方面有重要意义。
术后早期应注意监测水、电解质情况，只要早期治疗，应有较好预后。
意识障碍表现为术前清醒，术后嗜睡、神志模糊、昏迷等。
原垂体瘤毗邻颅内一些重要结构，手术切除可能会对垂体、垂体柄、下丘脑等造成直接或间接损伤，术后发生多种并发症，对术后患者的恢复产生重要影响[1]。
预防、诊断和治疗这些并发症是保证术后疗效的关键。
我们回顾性分析2005年5月-2008年5月我院进行的80例垂体瘤手术。
现就术后并发症及其治疗进行分析和探讨。
1 临床资料1.1 一般资料对象2005年5月-2008年5月我院进行了手术切除鞍区肿瘤80(男32，女48)例，年龄11～71(平均51.8)岁。
其中无功能垂体腺瘤49例，泌乳素型垂体瘤18例，生长激素型垂体瘤7例，ACTH型垂体瘤6例。
术前对部分垂体腺瘤患者给予糖皮质激素治疗，伴有水电解质平衡紊乱的患者给予纠症治疗。
1.2 临床表现主要为头痛59例，视物不清38例，闭经29 例，性欲减退11例，肢端肥大10例，多饮多尿9例，抽搐2例。
病史7d～11年不等。
1.3 神经影像学检查肿瘤位于鞍内35例，鞍上33例，鞍上突入第三脑室5例，鞍旁12例。
肿瘤直径1.2～7.4cm，平均3. 96cm。
1.4 方法采取显微手术进行肿瘤全切，次全切，大部及部分切除，手术方式包括采用经蝶窦入路54例，单额下入路12例，扩大翼点入路8例，经纵裂胼胝体入路3例，颞下入路3例。
2 结果本组病人术后并发以下一种或几种症状 (1)水电解质紊乱:80例病人中有33例出现水电解质紊乱：包括尿崩症、低血钠、高血钠等，占41.25%。
(2)意识障碍共6例，占7.5%。
主要表现为嗜睡和意识朦胧，其中2例昏迷死亡。
(3)高热：11例，占13.75%，体温最高超过39℃。
(4)视力减退4例，占5.0%，病人视力较术前明显减退。
(5)上消化道出血6例。
(6)其他：动眼神经麻痹2例，脑梗塞2例。
3 讨论垂体肿瘤术后出现水电解质代谢紊乱的主要是由于切除肿瘤过程中对正常垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢的损伤或骚扰所[2，3]。
尿崩症：多于术后3d开始，术后原则上不给脱水剂和利尿剂。
术后尿量<200ml/h，不需要特殊的处理，尿量> 250ml/h者可用垂体后叶素或弥凝皮下注射，将尿量控制在因包括主要是激素替代不足、水电解质紊乱。
我们的对策是：手术前内分泌功能不足，术前即给予激素口服；术中避免对垂体柄、漏斗、内侧隆起、乳头体、灰结节等下丘脑神经结构的损伤和骚扰，正确开放脑池，避免过度牵拉脑组织，保护深部穿支小动脉；术后继续补充肾上腺皮质激素，量要足，时间要长。
甲状腺功能低下者，应给予相应的激素补充治疗。
体温调节障碍：出现高热者以物理降温为主，可以减少盖被，头颈部物理降温，冰敷或酒精擦浴。
监护室内温度控制在25℃左右。
体温控制不必强求控制在37℃以下，降温速度2℃～3℃/h为宜，对神志比较清醒者，鼓励其多饮水，尽量少使用冬眠药物。
本组4例病人术后视力下降。
我们分析可能有以下几方面的原因：(1)术中的牵拉损伤，虽然没有造成视神经和视交叉的直接损伤，但已经对其进行了侵袭和骚扰，以致术后产生视神经肿胀，出现视力下降。
(2)减压反应，视神经在肿瘤的长期挤压过程中已具有一定的耐受能力，如果突然降低压力，有可能导致视神经的再灌注损伤，加重视神经的缺血缺氧。
(3)血管痉挛，导致视神经和视交叉的缺血缺氧，出现视功能障碍。
(4)电凝热效应，术中电凝的热效应可能对视神经和视交叉产生间接损伤，引起术后视力突然下降。
术后病人出现了视功能障碍，视力突然下降，在排除了瘤床再出血和颅高压等情况下，可以立即给予高压氧治疗。
同时给予扩血管及减痉药物，减除脑血管的痉挛，也可以适当给予激素及神经营养药物治疗，及时腰穿行脑脊液置换放出血性脑脊液，减少血性脑脊液的刺激。
动眼神经麻痹的病人也可参考以上治疗。
丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束，专营上消化道植物神经管理，故下丘脑损伤易致胃、十二指肠粘膜糜烂、坏死、溃疡及出血[7]。
本组病例常规在术前、术后预防性使用雷尼替丁或法莫替丁，消化道出血病例明显降低。
一旦确诊，立即使用H2受体拮抗剂或/和质子泵抑制剂静滴，如病情较重，可胃管内加入肾上腺素冰盐水冲洗，经上述对症处理后好转。
总之，要提高手术技巧，尽量避免术中牵拉、损伤鞍区正常组织。
术后严密观察病情变化及血电解质、尿量监测，及时调整治疗方案为防治鞍区肿瘤术后并发症的关键。
参考文献[1] NishiokaH，HaraokaJ，MikiT.Spontaneousremissiono-ffunctioningpituitaryadenomaswithouthypopituitarismfollow-inginfarctiveapoplexy:Twocasereports[J].EndocrJ，2005，52 (1):117-123.[2] ReederRF，HarbaughRE.Administrationofintravenou-sureaandnor2malsalineforthetreatmentofhyponatyemiainne-urosurgicalpatients[J].JNeurosurg，1989，70：206.[3] 朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1998，14：90-93.[4] HaniganMR.Cerbralsaltwastingsyndrome：areview[J].Neuro2surgery，1996，38：152-159.[5] 张方成，李俊，徐卫明，等.鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的诊断和治疗(附2例报道并文献复习)[J].中华神经外科杂志， 1999，15：315-317.[6]YamAkiT，OkaA，TakahashiA，etal.Cerebralsaltwast-ingsyndromedistinctfromtheSIADH[J].ActaNeurochir，1992， 115：156-1621.[7] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1999.317-329.。
