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《心脏介入诊疗术中电击除颤护理专家共识》（2024）要点1 心脏电击除颤定义心脏电击除颤是指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。
1.1 心脏电击除颤原理除颤仪的电压变换器将直流低压变换成脉冲高压，经高压整流后向储能电容C充电，在电容中储存一定的能量。
除颤治疗时，控制高压继电器动作，将储能电容C、电感L及人体（负荷）串联接通，使之构成RLC（R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和）串联谐振衰减振荡电路，在几秒钟内通过电极板向胸壁或直接向心脏放电，使颤动的心脏全部除极。
由于窦房结产生的信号最强，因此将重新支配心脏的收缩，从而将各种室上性或室性快速性心律失常（VT/ VF）转复为正常窦性心律。
1.2 心脏电击除颤适应证（1）心室颤动是电复律的绝对指征；（2）心室扑动；（3）心房颤动或新房扑动；（4）阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者。
1.3 心脏电击除颤禁忌症（1）检查发现心房内血栓；（2）风湿活动期或者心肌炎急性期；（3）未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）；（4）合并洋地黄中毒或电解质紊乱，特别是低钾血症；（5）合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。
2 心脏介入诊疗术中除颤规范2.1 除颤仪的准备2.1.1 推荐意见1 除颤仪应放于易取用的位置，定点放置，标识明显，电量充足，处于备用状态。
具体位置可以根据导管室的布局和手术团队的需求确定（强推荐）。
推荐依据：2.1.2 推荐意见2 心脏除颤仪的质量检测：除颤仪的检测环境温度为20℃±10℃，相对湿度为30%～60%，供电电源电压为（220±22）V，频率为（50±10）Hz，周围无影响校准系统正常工作的机械振动和电磁干扰（强推荐）。
一、阵发性室上性心动过速（PSVT）（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
（二）心电图特点理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
图1阵发性室上性心动过速（三）急救处理可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
1.机械刺激迷走神经的方法（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）；（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
2、抗心律失常药物的应用（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；（2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
3、电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。
二、阵发性室性心动过速（PVT）（一）临床特点为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
心律失常患者诊疗要点（一）概述心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；按心律失常发生的部位分窦性心律失常、房性心律失常、交界性心律失常、室性心律失常；按心律失常发作时心率的快慢分为快速性心律失常、缓慢性心律失常。
（二）临床特点1.窦性心动过速：当窦性心律超过100次∕min时，即为窦性心动过速。
窦性心动过速的频率范围为100〜150次/min。
2.窦性心动过缓：成人窦性心律低于60次∕min,窦性心动过缓常同时伴发窦性心律不齐。
3.窦性停搏：是指窦房结因各种原因不能产生冲动，又称窦性静止。
心电图特点：在正常的窦性节律中，出现比正常PP间期显著长的间隙内无P波，或P波与QRS波群以及T波均不出现；长间隙与基本的PP间期五倍数关系；长间隙后可有交界区性或室性逸搏。
4.病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的病变导致窦房结功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现,简称为病窦综合征。
以缓慢心律失常为主，部分患者可合并快速心律失常。
心电图特点：持续而显著的窦性心动过缓（50次∕min以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓一心动过速综合征，指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；房室交界区性逸搏心律等。
5.期前收缩：可分为房性、交界区性和室性期前收缩。
如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；一个窦性搏动后持续出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。
期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性期前收缩，起源于多个起搏点，称为多源性期前收缩。
6.房性心动过速：简称房速，根据发病机制与心电图表现的不同可分为自律性房速、折返性房速和紊乱性房速三种。
自律性与折返性房速常可伴有房室传导阻滞。
7.心房扑动：是一种起源于心房的异位性快而规则的心房节律，具有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或转化为房颤。
心房扑动与心房颤动的诊断和治疗中国医科大学附属第一医院胡健房颤的发生率◆在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤◆随着年龄的增加发生率明显增加（Framingham研究）–50～59岁为0.5％–60～69岁为1.8％–70～79岁为4.8％–80～89岁为8.8％60岁以后发病率每10年增加1倍房颤患病率逐年增加0.01.02.03.04.05.06.07.01990199520002005201020152020202520302035204020452050A d u l t s w i t h A F i b (m i l l i o n s )2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.6120406080200020252050%363753YearProportion Aged 80 Yr心房扑动Atrial Flutter (AFL)I 型AFL ，又称普通型(common type)心电图特点★II 、III 、avF 导联F 波倒置或负正双向；★V 1导联F 波正向、V 6导联F 波可负向；★F 波之间无等电位线，频率250~350bpm 。
AFL 的分型诊断I 型AFLF:R=2:1、F II、III、avF倒置心电生理和解剖学基础◆I型AFL是由于右心房内，经过Koch三角后下部的传导缓慢区形成的逆钟向运行的大折返环所致。
Koch三角的后下部也称为峡部，是多数AFL折返环的共同通路。
◆I型AFL时，心房激动沿右房间隔向上传导达右房上部，然后经右房的前侧壁向下激动。
该图为koch三角构成示意图，His氏束为koch三角尖端，三尖瓣隔叶和Todaro腱对心房快速调搏的反应◆心房调搏可以终止I型AFL，原因是I型AFL 存在可应激间隙，所以调搏刺激可通过可应激间隙进入大折返环而终止折返。
II型AFL，又称非普通型(uncommon type)心电图特点★II、III、aVF导联F波直立；★胸导V1导联F波倒置，而V4~V6导联F波直立；★F-F波之间有等电位线，频率350~430bpm左右。
心房扑动与阵发性室上性心动过速
1.诊断要点主要依据临床和心电图表现。
2.病情危重指标决定于心率快慢。
心率快时症状明显，预激综合征时
房扑1：1下传可有极快的心室率，引起严重血流动力学紊乱，甚至心
室颤动。
较少引起动脉栓塞。
3.鉴别诊断
(1)心房扑动与阵发性室上性心动过速。
若心房扑动1：1下传，与阵发
性室上性心动过速不易鉴别，关键是能否在aVF导联看到锯齿样、均齐
的F波，F波与R波之间无等电位线；而后者有等电位线。
心房扑动时心
房频率快(250次min)，而室上性心动过速时P波频率较慢(常220次min)。
(2)心房扑动伴有宽的QRS波群与室性心动过速。
①室性心动过速有时
可见频率较慢、规则、且与QRS波群无关的窦性P波；而心房扑动可见
快速锯齿样的扑动波，且与QRS波群有固定的时间关系。
②心房扑动伴
有宽大的QRS波群者，发生前后有时能发现原有的束支阻滞改变；而室
性心动过速发作前后常可见形态相同的室性早搏。
③按摩颈动脉窦可
改变心房扑动的心室率，使之暂时减慢，且有助于F波的发现；而对室
性心动过速无效。
心房扑动心房扑动(atrial fIutter，AFL，简称房扑)指快速、规则的心房电活动，心房率一般在240～340次／分，心室率取决于心房率及房室传导，常呈2：1传导，为120～170次／分。
较心房颤动少见，男性多见，男女比率 4.7：1，多为阵发性，持续数秒至数小时，偶可持续数日或更长。
若持续时间较长则易转为心房颤动。
可分为I型心房扑动及Ⅱ型心房扑动。
【诊断要点】1．主要见于慢性阻塞性肺疾病、二尖瓣及三尖瓣病变和任何原因引起的心房扩大，尤其右心房扩大，也常见于心脏外科术后病人。
非持续性心房扑动可无基础心脏病。
2．心房扑动往往有不稳定趋向，可恢复窦律或进展为心房颤动，但亦可持续数日或数年。
病人可无症状，亦可诱发心绞痛或充血性心力衰竭。
3．体检：可见快速的颈静脉搏动，第一心音可因房室传导比例改变而变化。
4．心电图：(1)正常P波消失，代之以形态、极性、周长都固定一致的锯齿状心房扑动波(FL波)。
(2)扑动波之间无等电位线，频率一般在240～340次／分。
(3)QRS波形态一般正常，如有预激、室内差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态可增宽。
5．根据心房扑动时体表心电图心房率及扑动波的方向分为两型。
(1)Ⅰ型心房扑动较为常见，约占95％，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF扑动波为负向，房率为240～340次／分，未用药治疗时，常呈2：1传导，心室率150次／分左右。
可被快速心房起搏终止。
(2)Ⅱ型心房扑动的扑动波方向与I型心房扑动相反，房率为340～430次／分，不能被快速心房起搏终止，此型不常见，且不稳定。
随着心内电生理技术的进一步成熟，根据心内电生理标测将心房扑动分为两类，即峡部(三尖瓣与下腔静脉之间)依赖型和非峡部依赖型。
【治疗程序】Ⅱ型心房扑动治疗同心房颤动，下列主要为I型心房扑动治疗。
1．心房扑动的急诊处理：包括减慢心房扑动的心室率和复律治疗。
(1)抗心律失常药物治疗；(2)直流电电复律；(3)快速心房起搏终止。
