上海地区第一人民医院
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申请类别（请打√）
□ 尖峰学科
□ 高峰学科
□ 高原（培育）学科
上海市第一人民医院重点学科
专项任务申报书
任务名称________________________________________
申报学科名称____________________________________
学科负责人_________________签名_________________
手机________________E-Mail_______________________
合作学科名称____________________________________
合作学科负责人_____________签名_________________
手机________________E-Mail_______________________
科研处 二〇一七年制
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填 表 说 明
一、申报书填写应实事求是，不得弄虚作假。
二、申报内容应根据《上海市第一人民医院医学重点学科建设管理办法》要求填写。
三、申报书用A4纸打印，在左侧装订成册，一式两份。
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一、基本情况表
1、学科情况
学科名称 学科负责人
学科联系人 联系电话
2、专项任务情况
任务名称
任务类型 □ 中心与基地 □ 诊疗技术 □ 科研项目
□ 人才团队 □ 其他
任务起止时间 年 月 —— 年 月
任务负责人 联系电话
任务概述
400字以内
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二、专项任务的背景和依据
填写说明：根据《上海市第一人民医院医学重点学科建设申报书》确立的重点专项建设任务撰写。
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三、专项任务主要内容与责任分工
填写说明：详细阐述专项任务的具体内容，明确申报学科与合作学科等任务分工及具体责任人等。
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四、专项任务落实计划及时间进度
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五、专项任务考核指标与考核方式
考核指标
考核方式
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六、专项任务人员信息
序号 姓 名 年龄 学位 技术职称 科室 工作内容
1
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七、经费预算
医院重点学科建设经费 已有经费预算及其来源 其他 合计
总 计
1.设备费
（购置、租赁、改造等）
2.材料费
3.测试化验加工费
4.差旅费
5.会议费
6.合作与交流费
7.劳务费
8.专家咨询费
9.其他费用
（1）
（2）
（3）
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对测算依据进行详细分析说明：
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八、学科意见
对保证专项任务按计划实施做出承诺。
申报学科负责人签章 年 月 日
合作学科负责人签章 年 月 日
九、院部领导审批意见
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院长签章
公 章
年 月 日
