专家论坛!文章编号"!""#$%&’&#’""#$"($"(*’$"’结直肠外科的专科化发展及问题思考
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兰!平"!何小文"
!关键词"!!结直肠外科!!专科化!!肿瘤
!中图分类号"+()(A%B+()#A!!!!!文献标识码"?
!!随着中国经济的发展!需要有与之相适应的医疗体系及专业医师培训"准入制度#结直肠外科在欧美是一专科性极强的专业!在我国与结直肠外科相应的是肛肠外科!其主要分布于中医院!而一些大中型医院常常对结直肠肛门疾病不够重视#随着结直肠肿瘤"炎性肠病"便秘等结直肠外科疾病发病率的明显增加以及人们对生存质量的更高要求!结直肠外科的专科化建设与发展已是刻不容缓的事#
!!结直肠外科专科化发展的必要性
!A!!社会发展的需要
随着医疗卫生事业的发展!人民群众对就医的需求和要求越来越高!就诊专科化"住院舒适化是一个趋势#公众常常需要专科化信息及服务!诸如哪些疾病需要外科手术治疗？其结果怎样？结果的标准是什么？甚至想知道并发症发生的频率及类型？可能的住院时间及出院后休息多长时间才能恢复正常工作与生活？还有许多一般医务工作者想不到的问题#公众希望从专家的咨询"讲座"互联网了解到有关疾病的全面信息!这些往往只有专科人员才能回答#
!A’!法律需要
医疗纠纷往往需要专业化队伍来解释"鉴定!如误诊"诊断延误"在条件不具备的情况下施行手术"妇产科操作时损伤结直肠肛门未被及时发现与处理"腹腔镜手术引起严重后果"肛瘘手术造成肛门括约肌的损伤与复发等!如何评判其是医疗意外"差错或事故!都需要结直肠外科专家直接参与# !A*!历史发展的必然
医学是实践性很强的学科!随着社会进步与技术发展!多面手的外科医师时代已一去不复返!专业分工趋向细化#外科与解剖分离!外科又细分为普通外科与外科专科$如骨科"泌尿外科"胸心外科"神经外科等%!普通外科又分为肝胆外科"胃肠外科"内分泌外科"血管外科等!均具有专科性质!而胃肠外科再细分为上消化道及下消化道外科$即结直肠外
!!作者单位""中山大学附属第六医院$胃肠肛门医院%结直肠肛门外科$广州*-.&**%
!!作者简介"兰!平$-/&4年1%!男!重庆市人!博士后!教授!主任医师!博士生导师!主要研究方向&胃肠道肿瘤"炎性肠道疾病"胰岛移植及移植免疫耐受#科%也是医学发展的必然#研究表明!对于结直肠癌患者!接受结直肠外科专科治疗比接受普外科治疗更具有生存优势# !A&!专业的特殊性
曾有人说过’小肛门直肠大世界(!有多少普通外科医师了解低位直肠癌的保肛手术及保功能手术$保排便功能"排尿功能及性功能%"肿瘤复发的再手术"炎性肠病的手术治疗及围手术期系统治疗"便秘的手术治疗指征及方式选择？又有多少人认真探讨过肛瘘"肛裂和痔的治疗？诚然!有些是小病!但却严重影响患者的生活质量!这些疾病需要专科化的结直肠外科去探讨#
’!结直肠外科的专科人员组成
患者及其家属需要的不再是被简单地告知病情及治疗方案!而是需要协商并被提供全面的信息与服务#这样!结直肠外科就需要一个强有力的组织及各方面的专家成员来共同参与#"结直肠外科护理师$造口师%&主要开展以下几方面的工作&造口护理"伤口处理"营养治疗及咨询"生物反馈治疗!尚可开展痔疮的简单套扎"结直肠镜下的息肉切除等#中山大学附六院等单位已有专人接受此专门培训并开展工作!对患者的治疗"生活质量的提高具有显著的作用# #病理学专家&主要工作为结直肠疾病的病理报告及研究!可细分为结直肠肿瘤学与炎性肠病的病理学专家#$结直肠放射科专家&从事结直肠疾病影像学图像分析及特殊检查!包括结肠传输实验"排粪造影"<+三维重建模拟肠镜检查"正电子发射断层显像$J,+%等!为临床诊断及治疗方案的选择提供最详实"可靠的参考信息#%结直肠肿瘤学家&包括放疗及化疗专家#放"化疗是结直肠癌综合治疗中的重要组成部分!如术前放"化疗能减少术中种植"使肿瘤退缩及降低肿瘤分期从而增加肛门括约肌保留的机会#&胃肠病学内科专家$消化内科医师%&治疗炎性肠病及功能性肠道疾病$如便秘"腹泻等%需要内"外科专家共同协商解决!在中山大学已建立定期的消化道疾病沙龙开展病例讨论及研究进展报告#’心理学家&鉴于结直肠疾病及手术所带给患者的心理冲击!应充分认识到其在评估和心理疏导解决进食障碍"便秘等结直肠有关问题中的重要性#(营养学家&结直肠疾病常与饮食有密切关系!所以营养学家已不再是传统意义上的营养学家!还应进行+J;及长期的肠内营养指导!
以及提供进食及生活方式的咨询等!,腹腔镜及内镜专家"腹腔镜及内镜治疗在结直肠外科方面#具有比其他专科更广阔的应有前景!随着对该技术的不断掌握$操作技巧的不断娴熟#其微创化的优越性将得到更进一步的体现!
*!专科化培训
为尽快适应医院现代化的要求#迅速提高结直肠外科专科医师的专业技术水平#加强专科医师培训已提上了议事日程!
首先需要在较大的腹部外科急救中心学习诊断与处理各种腹部急诊#然后在专门的结直肠外科培训中心接受培训并获得证书#接受对结直肠肿瘤$炎性肠病及功能性疾病的临床诊治培训!直接的临床观摩远不足以满足培训要求#应参加大量的病例讨论及学术活动#除临床培训外#也需要专科研究能力的培训#以便日后独立开展结直肠专科工作!
O@8%#$A教授于-/-&年在明尼苏达大学首先建立直肠病学专科#次年他即进行直肠病学专科医师培训#-/*.进行正规的结直肠专科医生培训#包括4年的普外科及2年的结直肠专科培训#-/&.年由美国结直肠外科委员会%K)$A"(@8 ?E@A R E S 大多数业内人士认为结直肠外科专家只能存在于教学医院#而在偏僻的乡镇只能存在于普外科#这种认识是暂时的#社会及大多数的患者更需要专家的帮助! &!结直肠外科的专业化发展及研究方向 主要是4大方向的发展"肿瘤$炎性肠病及功能性疾病!结直肠肿瘤将包含多个学科门类的合作与发展’炎性肠病将是结直肠外科医师与消化内科医生的合作’而功能性疾病将是咨询师$心理学家$消化内科及外科医生的合作!尽管结直肠外科的专业性发展在我国尚未普及#其在欧美已是一相当成熟的学科并有系统的专科培训制度!相信-.年之后#我国的结直肠外科专科化发展将会有很大的改观! )!结直肠外科的部分问题及思考 )A!!结直肠疾病的筛查 目前结肠镜检查依然是金标准!应用螺旋<+三维重建是近年研究的热点!<+三维成像能提高结肠息肉等病变的检出率#将在小息肉的随访复查中发挥巨大潜能#但最近的2篇大宗病例研究结果却相互矛盾#J"(L=@A R9等对-244例无症状的成年人%平均年龄*’35岁&行<+虚拟结肠镜检查#其结果显示<+结肠成像检测腺瘤性息肉#若分别以直径-.$5及&))为最小检测单位#则其敏感性各为/435!$ /43/!及553’!’而 )A’!肿瘤分期 J,+是结直肠肿瘤诊断及分期中值得探索的工具与方法#J,+对了解<+影像学已诊断的结直肠肿瘤的特性及是否有远处转移具有明显的优势#但对于是否能成为常规方法 尚无明确结论!目前人们继续探寻结直肠肿瘤的分子标记物以了解不同+;!分期患者的预后#O"%=$A等的研究显示#常规淋巴结染色阴性的结直肠癌病例中#有-5!行免疫组化及细胞因子染色可出现阳性#但其对预后的作用仍不清楚#同时发现有微转移灶的患者并不一定有高复发率’日本长崎大学生物医学研究所的K L@%="博士及其同事应用P+G J )A*!手术 腹腔镜结直肠癌根治术已热烈讨论了-.年#最近一项随机$双盲$前瞻性研究#参与此研究的医生需提供录像证明其具有可靠的手术技能#结果示腹腔镜具有明显的优越性与安全性#腹腔镜组及开腹组4年复发率分别为-&!和-5!#切口局部复发率均为-!!低位直肠癌保功能手术一直是研究热点#结肠成形术及>G J E7(=$%储袋重建术均能明显改善患者排便功能#多宗研究示低位直肠癌保肛手术的局部复发率无明显增高!对于结直肠癌肠梗阻#肠道支架缓解急性梗阻#损伤小$操作简单#患者无需镇痛和麻醉#耐受性好#并发症率和死亡率低#是快速安全有效的替代急诊手术的微创方法#尤其对于不能切除的$有转移的病例更有意义#但仍处于试验阶段!对于肿瘤局部复发#提倡再次手术以达到肿瘤根治$缓解症状或提高生存质量的目的#其*年生存率达4’!! )A&!炎性肠病 治疗溃疡性结肠炎的全结直肠切除$回肠储袋肛管吻合术建立已2.余年#<#$F$#@8R<#"8"(及!@U E<#"8"(的结果示储袋的失败率为0!#术后有/&!的满意率#/5!的患者愿将此方案推荐给其他患者’*.!的患者有储袋炎#其对抗生素敏感#有研究示应用益生菌有效!克罗恩病应用"8S#"I G ")@W是药物治疗的热点#被认为是目前最为有效的治疗方案#但其昂贵的费用及潜在的副作用应引起重视#!@U E<#"8"(的结果显示&!的患者有严重副反应#有.35!的死亡率#同时何时停药不清楚’对内科难以控制以及出现外科并发症的情况#手术切除仍是金标准’狭窄成形术是最近主要的进展#尤其对于有多处狭窄伴有短肠综合征的患者更有意义! )A)!肛直肠疾病 肛裂的传统手术方式是内括约肌侧切术#;$#%E8的!$9@分析显示#硝酸盐$肉毒素及钙离子拮抗剂仍是有意义的$值得加强的治疗方法!纤维蛋白胶已被誉为治疗肛瘘并能保留括约肌的有效方法#但最近的结果也不尽如人意!对于大便失禁可尝试骶神经刺激法#人造肛门括约肌如股薄肌成形术有继续发展的空间! 基于国内结直肠外科疾病的明显增加以及人们对生活质量要求的提高#促进我国结直肠外科的专科化发展已势在必行!随着系统性的结直肠外科临床与基础研究的继续深入#以及新技术的不断融入#无疑将会给结直肠外科带来更大的发展#而最终受益的将是需要得到帮助的公众! %2..’G.*G.5收稿& %本文编辑蔡!昕&
