加速康复外科在结直肠手术中的应用 PPT

记 录本 登记 ， 详细 记录 患者 的个人 信 息 、 妊娠 史 、 产史 、 流 通 讯 方式 等 ， 每次做 完免疫 治疗 后需 观察 半小 时 ， 不适 方 可 无 让 患者 离院 ， 并交待下次治疗 时间 。治疗 期 间严密观 察有无 腹痛 、 腰痛 、 阴道 流血情 况 ， 整个孕期定期检查 ， 不适随诊 。
患者术前 ６ｈ禁食 、 禁水 ， 前 ２ｈ口服 ４ ０ ｍ 碳水 化合物 。 术 ０ ｌ 笔者 所在 院 ２ ０ ０ ８年 ５月 一 ０ １年 ２月 共 ２１ 手术开始之前不 行常规的肠道准备 ， 中不放 置鼻 胃管或 者 术 在术后麻醉清 醒时 拔除 。麻 醉方 式选 择 短效 静脉 麻醉 药 物 或硬膜外麻 醉 ， 中保 持 患 者 的正 常体 温 并 控制 患 者输 液 术 量， 尽量使 用血管收缩 药物代替 大量 输液 。术 后 ２ｄ内使用 硬膜外止痛 、 服用扑 热息 痛等 多模 式 止痛方 式 ， 量减 少 阿 尽 片止痛药 的使用 。患 者麻 醉清醒后 ４ ｈ适量饮 水 ， 然后 可 以 进流食 ， 并在 ３— ４ｄ后恢复正常进食 。术后 同样 注意控制液
（ 收稿 日期 ：０ １—１ ０ ） ２１ ２— １ （ 本文编辑 ： 熳） 李
利用丈夫血 淋巴细胞 主 动免 疫治 疗法 治疗 母体 封 闭抗 体缺乏所致 的 复发 性 流 产 ， 先 ， 免疫 反 应强 ， 续时 间 首 其 持
加 速康 复外 科 护 理 在 腹 腔 镜 结 直 肠 癌 围手术 期 中 的应 用
水 和进食 ， 格 控 制 进 食 和 饮 水 量 。术 后 行 常 规 输 液 严 ２ ０ ３ ０ 。术后 ３— 除 导尿 管 ， ５ ０— ０ ０ｍｌ ４ｄ拔 ６—７ｄ拔 除 引
２ １ 并发症 ．

围术期管理优化措施
介绍ERAS的基本理念、核心原则以及在普 外科的应用价值。
详细阐述ERAS在术前、术中、术后各阶段 的优化管理措施，如术前宣教、营养支持 、疼痛管理等。
实践效果评价
未来展望与挑战
分享本单位在普外科实施ERAS的经验和成 果，包括患者康复速度、并发症发生率、 住院时间等方面的改善情况。
手术技巧改进以减少创伤应激反应
微创手术技术
采用腹腔镜、机器人等微创手术 技术，减少手术创伤和应激反应
，降低术后并发症发生率。
精细手术操作
提高手术操作的精准度和细致度， 减少组织损伤和出血量，有利于患 者快速康复。
手术时间控制
尽量缩短手术时间，减少手术暴露 时间和组织损伤，降低感染等并发 症的风险。
术中保温等细节关注提升患者舒适度
术中保温措施
采用保暖设备、加温输液等措施 ，维持患者正常体温，减少术后
寒战、感染等并发症的发生。
液体管理策略
根据患者情况制定合理的输液方 案，避免过量或过少的液体输入
对患者造成不良影响。
疼痛管理
在术中及术后及时评估患者疼痛 情况，采用多模式镇痛策略，减 轻患者疼痛不适感，提高舒适度
进食时机和原则
02
根据手术部位和麻醉方式，一般术后24-48小时可开始进食，遵
循少量多餐、由稀到稠、由少到多的原则。
营养支持策略
03
根据患者营养状况和需求，制定合理的营养支持方案，包括肠
内营养和肠外营养等。
07
总结与展望
本次项目成果回顾与总结
01
成果概述
本次项目成功将术后快速康复ERAS理念应用于普外科，通过多学科协
作，实现了手术患者的快速康复，提高了患者满意度和医疗质量。

则应该给予口服营养
补充剂或术前肠内营
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术前准备4：术前抗血栓治疗
• 所有手术患者均应在术前一晚服
用低分子量肝素（依诺肝素
20mg），并在住院期间持续使用
• 另外，应使用弹力袜（TED）预
防深静脉血栓
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols 最- D新ec编em辑beprp2t 009
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指导患者刺激胃肠蠕动、防止肠梗阻
• 咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动，早期进食也有利于刺激肠蠕动
口服缓泻剂
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指导患者术后尽早(手术当日)进行康复锻炼
• 术后当日采用半坐卧位/斜坡位，坐椅 子或行走30-60分钟，共离床活动2小 时；之后每天下床活动6小时
• 有效控制患者的疼痛是鼓励患者尽早下 床活动锻炼的前提
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手术中……
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了解ERAS在手术中的各注意事项
胸段硬膜外麻醉，避免使用长效阿片类药物
应尽可能地使用小切口。结肠切除术推荐使用腹腔镜 ，其他术式根据疾病不同来评估是否选择腹腔镜微创 术式
预防术中低体温，保持患者正常体温不低于36度
避免体液超载：推荐经食道多普勒监测心输出量以 优化液体平衡：低血压时使用血管加压素：晶体平 衡液优于生理盐水；术后尽可能停止静脉补液，尽 早从肠道补充液体
注：
该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。
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10
Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440

家属心理支持
同时关注患者家属的心理状态， 提供必要的支持和帮助，让家属
能够更好地陪伴和支持患者。
家属参与和沟通技巧
1 2 3
家属参与教育
鼓励家属参与患者的教育和心理支持过程，让家 属了解患者的病情和治疗方案，提高家属的照顾 能力。
有效沟通技巧
指导家属如何与患者进行有效沟通，包括倾听、 表达关心和支持等方式，增进家属与患者之间的 信任和理解。
术后康复指导
提供术后康复锻炼、饮食调整、疼 痛管理等方面的指导，帮助患者更 好地恢复身体健康。
心理支持策略制定
焦虑情绪缓解
通过倾听、安慰和鼓励等方式， 缓解患者术前的焦虑和恐惧情绪
，增强患者的信心和勇气。
术后心理调适
关注患者术后的心理变化，提供 必要的心理支持和辅导，帮助患
者积极应对术后疼痛和不适。
加强与其他科室的协作
积极与其他相关科室建立合作关系，共同为患者提供全面、连续的 治疗和护理服务。
提升团队整体素质和技能水平
加强专业培训
定期组织团队成员参加专业培训课程，提高专业知识和技能水平 。
鼓励团队成员自我学习
鼓励团队成员利用业余时间自我学习，不断提升个人素质和能力。
建立激励机制
设立优秀团队奖、个人成就奖等奖项，激励团队成员积极工作、追 求卓越。
早期营养支持
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠功 能恢复，预防深静脉血栓等并发症的 发生。
根据患者营养状况和需求，制定个性 化的营养支持方案，促进术后恢复。
03
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及原因分析
01
02
03
04
感染
手术切口感染、肺部感染等， 原因可能包括手术操作不规范

１ ２２ 术 前肠 道准备 ． ． 治疗 组 于 术前 １ 天下 午 开 始 ｆ服 复 方聚 乙二 醇 电解 质散 ２包 导 泻 ， 前 当晚 － １ 术
进食 １％葡 萄 糖 水 １０ｍ ， 前 ２小 时进 食 １％ ０ ００ Ｌ 术 ０ ２０ ０７年 ３月 ２０ ０９年 ３月本 院肛 葡萄糖 水 ５０ Ｌ 术前 不 放 置 胃管 。对照 组 按 传 统 ０ｍ ， 方 ｌ法进 行 ３天 严 格 肠 道 准 备 ， 括 控 制饮 食 、 包 口服
好 的效 果 。现报 告如下 。
１ 资料 与方 法
法 和要求 ， 行 充 分 的术 前 教 育 ， 括 疾 病 的相 关 进 包 知识 、 术方 法 、 后 可 能 出 现 的 不适 及 如 何 配 合 手 术 护 士进行 相应 的早 期康 复运 动 。训 练患 者 咳 嗽 、 吹 气 球 、 颈 、 上排便 等 。 仰 床
法进 行同 手术期处理。比较两组 患者术后进食 、 首次月 门排气 、 Ｔ 术后住 院时 间以及两组术后并发症 的发生情况。结果 治 疗 组术 后首次肛 门排 气时间提 前 、 术后住院时间缩短 （ Ｐ＜００ ）两组在并发症发生率方面无显著性差异 （ ．１ ； Ｐ＞００ ） ．５ 。结论 加
速康 复外科护理方 法在结直肠癌 根治 术围手术期 的应用 是安 全 、 ｉ 。 有， 叟
胡金 芝 郭雪芳 陈彬 彬
（ 浙江 省 台州医 院 ， 江 临海 ３ ７０ ） 浙 １０ ０
【 摘
要 】 目的 探讨结直肠癌根治术 围手术期应用加速康复外科护理方法的效果。方法 将 ２０ 年 ３月 ～２０ ０７ ０９年 ３
月 州医院肌肠外科 收治的 ６ Ｏ例结 直肠 癌患者 ， 分成两组 。治疗绀 ２ 例采用加速康复外科护理方法 ， ８ 对照组 ３ 例按传统方 ２

若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、 口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和 高血糖的发生率；
6
预防性应用抗菌药物
I类切口通常不需要应用，在下列情况时考 虑预防用药：手术范围大、时间长、污染 机会多，手术涉及重要脏器（心脏、颅脑 等），异物植入，存在高危因素（高龄、 糖尿病、免疫力低下、营养不良等）
管饲营养与肠外营养不作为常规推荐，但 在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应 考虑实施。
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出院标准及随访
缩短住院时间并非ERAS的终极目的，应在 患者康复的基础上制定出院标准并执行；
基本标准：无需液体治疗，恢复固体饮食， 无疼痛或经口服止痛药可良好止痛，伤口 愈合佳，无感染迹象，器官功能良好，自 由活动。
选择性的使用各种导管，应尽量减少使用 或尽早拔除，有助于减少感染、减少对术 后活动的影响。
手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生 胃排空延迟时选择性使用。
避免使用导尿管或尽早拔出，其可能影响 患者术后活动、增加感染风险，通常术后12天即可拔除。
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引流管的留置与拔出
不推荐常规放置引流管，在手术创面存在 感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及 其他可能导致愈合不良的因素存在的情况 下，建议放置引流管。
胰腺手术需常规放置引流管。
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切口管理
注意切口的清洁与监测，及时发现并处理 切口的并发症，如血肿、感染、裂开等。
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促进胃肠功能恢复
多模式镇痛，减少阿片类药物用量； 控制液体入量； 实施微创手术； 不留置胃管； 咀嚼口香糖； 早起进食与下床活动；
20
早期下床活动
鼓励早期下床活动，可降低下肢静脉血栓、 胰岛素抵抗、肺功能损害等风险。

护士职业生涯的发展
04
40
41
THANK YOU .
42
硬膜外止痛麻醉 避免水钠潴留 小切口、无引流管
11
12
实施具体内容
术前：——不肠道准备 ——不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖水
1500ml 术中：——使用胸段硬膜外麻醉
——留置硬膜外导管止痛 ——术中保温 控制性输液 术后：——不常规留置鼻胃管减压
——术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 ——早期饮水及进食 ——早期下床活动
3
简介与发展史-创始与应用
2001——丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人 中探索
2001——欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治 疗 模式改变
2004——南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应 用
2006——华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文 2010——在瑞典成立国际快速康复学会
作 用
17
3.饮食要求
改善患者新陈代谢状态 显著改善患者饥渴、烦躁等不适 降低胰岛素抵抗 术后应激状态反应机率 维持正氮平衡
18
1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的 健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：
ASA禁食指南 摄入物质 清淡的液体 母乳 婴幼儿配方奶 动物奶 简餐
34
5.术后锻炼
早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加 重局部症状的前提下开始功能锻炼。大量研究主张术后 当日即开始功能锻炼
正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复 肌力保证后续锻炼顺利进行
锻炼应有专业指导，易学，易懂 训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，

要 择 期 经 腹 腔 镜 行 结 直 肠 癌 根 治 术 １ ８例 患 者 ， ７ ２ 将 ８例 能 独
管 道 放 置 及 术 后 饮 食 活 动 等 存 在 一定 差 异 。 见 表 １ 。
表 １
护 理 措施 传 统 护 理 组
两 组 护 理 措 施 的 比较
Ｆ Ｓ护 理组 Ｔ 告 之 加 速 康 复 围 手 术 期 可 能 出 现 的 状 ０ ０ ６
文 章 编 号 ： ６ ｌ８ ４ （ ０ ０ １ — ７ 卜Ｏ １ ７ ３ ８ ２ １ ） ３１ ６ ３
加 速 康 复 外 科 （ Ｔ ） 其 目的是 为 了 减 轻 围手 术 期 患 者 的 Ｆ Ｓ ，
立 生 活 、 意 接 受 Ｆ Ｓ方 案 的 结 直 肠 癌 患 者 作 为 Ｆ Ｓ护 理 愿 Ｔ Ｔ 组， ６ 男 ５例 ， １ 女 ３例 ， 均 年 龄 （ ７ ０ ± １ ． ） ， 中右 半 结 平 ５．８ ４６岁 其
手术创伤 ， 降低 手 术 造 成 的应 激 反 应 ， 速 患者 术 后 康 复 ， 加 ｊ从 而可缩短住院时间 ， 降低 医疗 费 用 。近 年 来 ， ＴＳ理 念 和 意 义 Ｆ
引 起 越 来 越 多 外 科 医师 及 护 理 人 员 的 关 注 ， 且 已被 应 用 于 多 并 学 科 的 手 术 治 疗 。有 大 量 文 献 表 明 ， 直 肠 癌 择 期 手 术 的 围手 结 术期应用 Ｆ ＴＳ方 案 最 为 广 泛 ］ 而 Ｆ 。 ＴＳ与 护 理 息 息 相 关 ， ２０ ０ ８年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ， 科 对 １ ８例 经 腹 腔 镜 行 结 直 肠 月 本 ２
肠 道 准备
术 前 １ｄ上 、 午 各 服 ５ 硫 酸 镁 ４ 下 ０ ０ｍＬ或 口服 和 爽 （ 方 复 聚 乙二 醇 电解 质 散 ） 全 肠 道 准 备 ， 前 晚 和 术 晨 清 洁 灌 肠 行 术

激性溃疡发生率，推荐使用选择性环氧化酶-2抑制剂， 特别是行肝
叶切除术患者， 以降低出血风险。
3 术后项目
3.1 术后镇痛
多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵（patient control
analgesia, PCA）和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹横筋膜 平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞等。有随机对照研 究结果表明：局部切口浸润麻醉联合PCA比硬膜外阻滞麻醉更能缩 短患者术后住院时间。具体而言，肝胆胰外科 镇痛管理根据预防， 按时，多模式镇痛理念，推荐术前1-3天使用可快速通过血脑屏障的 药物进行预防镇痛，术后采用多模式镇痛，以选择性Cox-2抑制剂，
对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计 值大不相同
GRADE guidelines: Rating the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology
循证医学证据和推荐等级
推荐等级
强 支持或反对某项干预措施的强推荐，利大于弊
弱
支持或反对某项干预措施的弱推荐，利弊不确定
推荐8：手术入路和切口以能良好暴露手术视野为准（证据等级：极低； 推荐等级：强）。
2 术中项目
2.3 术中引流管放置 手术野放置引流管对引流少量瘘、避免瘘继发感染有益，无高级别 证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。虽有研究结果显示：在 肝脏手术中，术中引流管的放置并不能降低术后并发症发生率；但 类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中，有研究结果表明：术 中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加，但术 后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高。故不强求常规不放置引流管 ，涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管，同时主张在无瘘、无感染的

术前部分
1、术前健康教育
2、术前优化措施 3、皮肤准备
低4、年肠道资准副备 主任医师
5、术前禁食禁饮 6、可术主前持镇三静级手术，在上级 医师临场指导下，逐步开展 四7、级静手脉术血。栓栓塞症 8、预防性抗生素 9、术前疼痛护理
1、建议门诊即进行相关宣教，介绍 ERAS 的概念、手术麻醉的诊疗过程 及围手术期护理流程，并建议患者术前2～4 周开始戒烟、戒酒，避免增 加围手术期并发症的发生率。 2、入院后可根据患者病情及手术方式采用适宜形式一对一个体化宣教， 缓解患者焦虑、恐惧与紧张情绪，获得患者、家属或照顾者的理解、配 合，有助于 ERAS进程。
术前部分
1、术前健康教育 2、术前优化措施 3、皮肤准备
低45、、年肠术道前资准禁副备食禁主饮任医师
6、可术主持前三镇级静手术，在上级
医师临场指导下，逐步开展 四7、级静手脉术血。栓栓塞症 8、预防性抗生素 9、术前疼痛护理
6. 术前镇静药物使用：术前 12 h 应避免使用镇静药物，因其可延 迟术后苏醒及活动。 对于存在严重焦虑症状的患者，可遵医嘱使用短效镇静药物，护 理人员应做好用药安全指导，术后应注意观察患者的意识及活动 情况。
专家纳入标准 （1）从事妇科领域临床工作的医生和护 理人员； （2）妇科临床或护理领域工作 10 年以 上，经验丰富； （3）医生为高级职称者，护理人员为中 级职称及以上者； （4）本科及以上学历； （5）了解妇科 ERAS 开展的相关内容。
共遴选北京、上海、四川、重庆、山东 等 9 个省市的 12 名妇科专家参与函询。 专家年龄（45.60±6.89）岁；工作年限 （25.00±7.58）年；职称：主任医师 2 名，副主任医师 1 名，主任护师 2 名， 副主任护师 6 名，主管护师1 名；学历： 博士 3 名，硕士 7 名，本科 2 名。

饮食 活动
清流质 30~50ml/次
q4h
协助间断离床 活动>2h
流质 50~100ml/次 总量约1000ml
协助间断离床活 动>6h
流质 50~100ml/次 总量约1500ml
间断离床活动 >6h
半流质 50~100ml/次
5~6次/天
自行离床 活动
管道
拔除尿管 （低位直肠除
外）
——
拔除肛管 拔除腹腔管
多学科协作
心理应激
机体应激
外科医生 麻醉医生
护士
不留胃管、非机械灌肠、微创手术、 不留引流、早期进食、咀嚼口香糖、 预防DVT、再入院绿色通道。。。
超前镇痛，目标导向性输液，复合 镇痛。。。
术前宣教、疼痛评估、早期拔尿管、 定量下床活动、院外多途径监测。。。
ERAS实施
• 术前宣教 • 术前肠道准备 • 术前呼吸功能锻炼 • 禁食要求 • 术前管道准备
禁饮时间 术前4~6小时
术前2小时，禁食透明液体 （术前2小时进食脉动200ml, 糖尿病者饮NS）
ERAS实施—术中
术中保暖、控制性输液
局麻药切口浸润 （罗哌卡因）
ERAS实施—术后饮食与活动
项目/时 间
术后第1天
术后第2日
术后第3日 术后第4日
术后第1日开始咀嚼口香糖：2粒/次，10min/次，>3次/d,直至排气
2. 团队执行和检查
ERAS指南
早期直肠/盆腔手术围手术期医疗指南（2012） 择期结肠手术围手术期医疗指南（2012） 胃切除术后快速康复共识指南（2014） 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 （2015中国版）
实施ERAS—重点

胃手术的加速康复实践
总结词
术前宣教、早期进食、术后活动
详细描述
在胃手术中，加速康复外科注重术前宣教，让患者了解手术过程和术后恢复。术 后早期进食有助于促进肠道功能恢复，减少感染和静脉输液的需求。术后鼓励患 者早期活动，有助于减少肺部感染和静脉血栓形成的风险。
肝胆手术的加速康复实践
总结词
微创手术、减少引流、早期出院
2023
加速康复外科理念及 应用
汇报人：可编辑
2024-01-11
REPORTING
2023
目录
• 加速康复外科理念概述 • 加速康复外科在临床实践中的应用 • 加速康复外科的优势与挑战 • 加速康复外科的未来展望 • 案例分享
2023
PART 01
加速康复外科理念估患者的身体状况 、营养状况、器官功能等 ，以便制定个性化的手术 和康复方案。
术前准备
包括肠道准备、备皮、禁 食禁饮等，以降低术后并 发症的风险。
术中优化措施
微创手术
麻醉优化
采用创伤小、出血少的手术方式，减 少手术应激和术后疼痛。
合理选择麻醉药物和麻醉方式，减轻 术后疼痛和恶心呕吐等不良反应。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
推广
经过多年的研究和实践， 加速康复外科逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
应用范围
从最初的普外科手术扩展 到骨科、泌尿外科、胸外 科等多个领域。
2023
PART 02
加速康复外科在临床实践 中的应用
REPORTING
术前准备与评估
患者教育
向患者介绍加速康复外科 的理念、流程和预期效果 ，减轻患者焦虑和恐惧， 提高治疗依从性。