慢性心力衰竭患者的社区护理管理
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2011年4月第18卷第4期
慢性心力衰竭患者的社区护理管理
刘雪莲，梁骊敏，蔡克文，陈妙霞*
（中山大学附属第三医院护理部，广东广州510630）
【摘要】为了探讨更符合慢性心衰患者需要的管理模式，帮助患者控制症状，减少再入院率和死亡率，减轻医疗负担，本文
就目前可及的资源状态下发展社区心衰患者管理提出相应护理服务措施，以便为患者提供综合性、持续性、经济可及性和个性化
的服务，使患者长期处于有效监控下，改善预后和生活质量，为进一步完善心衰患者的管理提供依据。
【关键词】慢性心力衰竭；社区护理；管理
中图分类号：R473.2文献标识码：Adoi:10.3936/j.issn.1674-4659.2011.04.0591
CommunityNursingManagementofPatientswithChronicHeartFailure
LIUXuelian,LIANGLimin,CAIKewen,CHENMiaoxia*
(NursingDepartment,theThirdAffiliatedHospitalofSUNYat-senUniversity,Guangzhou510630,China)
[Abstract]Toexplorethemanagementwhichismoreinlinewiththeneedsofpatientswithchronicheartfailure,helpthepatients
controlsymptoms,reducethereadmissionrateandmortality,andreducethemedicalburden,thispaperputsforwardtheappropriatenursing
measuresforthecommunitymanagementdevelopmentofpatientswithheartfailureunderthecurrentlyavailableresourcesinordertopro-
videpatientswithcomprehensive,sustained,economicaccessibilityandpersonalizedservice,makethepatientslong-termundertheeffective
monitoring,improvetheprognosisandqualityoflife,providethebasisforfurtherimprovingthemanagementofpatientswithheartfailure.
[Keywords]Chronicheartfailure;Communitynursing;Management
慢性心力衰竭（Chronicheartfailure，CHF）是各种心脏疾
病发展的严重阶段，是心血管疾病患者最主要的死亡原因。随
着人口老龄化以及急性心肌梗死早期再灌注干预存活患者的增
加，CHF人数迅速增加［1］。目前我国35～74岁成年人中约有
400万CHF患者，患病率达0．9％［2］。CHF反复发作，不仅极
大地影响了患者的生活质量，其昂贵的医疗费用已成为沉重的
家庭和社会负担。因此，如何有效地管理这类患者，改善预
后、降低死亡率和医疗费用是21世纪心血管领域面临的严峻
挑战。传统的CHF患者管理方式重视住院治疗，忽视出院后
管理，使患者的再入院率居高不下且疗效不满意，难以适应
CHF现代管理及患者的要求。近几年蓬勃开展的社区卫生服务
为CHF患者的康复带来了光明的前景。
社区卫生服务是指以社区为基础，以社区人群的卫生服务
需求为导向，综合、经济、方便可及的基层卫生服务。系统的
社区干预模式可以使患者长期处于有效监控下，随时掌握其病
情和治疗情况。已有临床研究表明，护士积极参与出院后CHF
患者的管理，注重宣传教育并加强定期随访，定期指导和监督
治疗依从性差的患者，可明显改善心衰患者的预后，减少再入
院率，降低心血管事件的发生率和死亡率［3］。现将具体措施介
绍如下。
1建立完整的病例管理档案
对本社区心衰患者进行调查，建立病例管理档案，全面了解社区内罹患CHF居民的一般状况，确立高危人群、重点人
群。调查时要根据社区所处的地理位置、环境特征及人口群体
特征不同详细评估，了解疾病对患者生理、心理、社会等方面
的不良反应以及患者对疾病、健康的信念，以便实施个性化的
护理措施。社区医护人员要注意对患者的档案资料保密，保护
患者隐私。
2加强培训，提高社区护理人员的综合素质
社区护士要注意发展自身技能，根据最新的国际临床指南
记录症状及疾病相关情况，以便对患者进行全面、整体的治疗
护理。对社区护士要加强岗位培训，使护士掌握扎实的理论知
识，尤其是健康教育方面的知识。同时，护士还要有良好的职
业道德，积极而稳定的情绪、良好的性格和人际交往能力，全
面提高综合素质和服务质量。
3加强宣传，开展多种形式的健康教育
CHF的疗效与患者及其家属对疾病的认识、合作程度、主
动参与意识有很大关系［4］，故对患者及其家属进行健康教育，
提高其对早期CHF临床体征的警觉性和患者对于治疗计划的依
从性，可以提高患者自我护理能力和生活质量。社区护士与患
者及其家庭成员接触密切，可以建立良好的关系，有利于进行
长期、连续、系统的健康教育。
3．1开展方式根据患者的年龄、病情需要以及文化程度，采
用不同的利于患者接受的健康教育形式，如设立宣传栏、黑板
报、开办讲座、电话热线咨询及发放健康教育宣传手册等形式
对患者及其家属进行宣教，提高患者采取健康行为的主动性和
依从性。并依据时间、季节制定不同的健康教育侧重点，如冬
春季节加强预防感染的宣教等。·论著·
（护理研究）
收稿日期：2011－01－20修回日期：2011－03－03
作者简介：刘雪莲（1975－），女，新疆人，护理师，硕士学历，研究
方向：临床护理及管理。
*通讯作者：陈妙霞，副主任护师，Email：651218147＠qq．com
。·591·2011年4月第18卷第4期
3．2具体内容社区护理管理者应建立健康教育指导手册，详
细记录并随时更新健康教育内容，使护士能够有章可循。内容
应包括：
3．2．1疾病知识如病因、治疗方法、常见诱因以及预防复发的
措施等，并能针对性地采取相应的干预措施和有效的护理手
段，防止病情进一步恶化。
3．2．2用药知识CHF需要常年服用药物治疗，护士要详细向
患者介绍药物的服药时间、剂量、药理作用，着重介绍不良反
应的监测，根据患者的具体情况确定给药方法，经常检查患者
治疗依从性。
3．2．3改变不健康的生活方式如吸烟、酗酒、过劳等；改变不
良的饮食习惯，帮助患者建立均衡的饮食结构，制定健康食
谱，有效避免便秘的发生；帮助患者采取有效的护理措施，改
善睡眠。
3．2．4教会患者自我监测症状如有无胸闷、呼吸困难、水肿
等，每日测体重、血压、脉搏，记录尿量。以便早期发现，及
时获得治疗，避免病情的进一步发展。
3．2．5依托社区资源，制定个性化的运动计划研究表明，运动
锻炼可提高稳定性心衰患者的运动耐量和生活质量［5］。因此，
护理人员应帮助患者逐步建立“稳定期的CHF患者可以进行
适度运动训练”的观念，根据每个患者的健康状况为他们制定
活动处方，在社区中设立适合患者运动的场所、设施，并帮助
患者选择可行并乐于接受的运动方式。
3．3注意事项进行健康教育时，注意使用患者能理解的语言，
避免使用医学术语。应根据病情，将指标量化，明确告诉患者
一天喝几杯水、吃几克盐。对于听力或阅读困难的患者，要耐
心、反复讲解，使患者真正理解并遵照执行。
4定期家庭访视
有研究显示，对CHF患者实施以护士为主导的患者教育
与管理，尤其是定期随访很有成效［6］。故对社区“空巢”老人
和行动不便的患者，通过家访，加强与患者及其家庭的沟通，
及时了解患者需要，帮助家庭减少和消除环境中的有害因素，
改善不适合病人使用的设施等。
5建立有效的社会支持系统
研究结果显示，增加社会支持可提高CHF患者的生活质
量，反之则成为心血管疾病不良预后的独立危险因素［7］。社区
护士对患者生理、心理、社会等方面有全面的了解，是患者社
会支持的重要来源。另外，社区护士还需关注患者家庭成员的
需要，进行必要的指导，提高其照护水平，使病人得到家庭的
最大照顾和支持。并利用社区的有利条件为患者们提供互动交
流的场所，组织病友会等，使患者们互相关心、鼓励，增强战
胜疾病的信心。
6做好心理护理
疾病预后的不确定感、对症状恶化的恐惧和担心自己成为
家庭负担等使CHF患者产生焦虑、抑郁等负性情绪。据调查，
我国CHF患者抑郁的发生率高达54．5％［8］。Carels的研究表明，抑郁与CHF患者的生活质量呈负相关，它对生活质量的负
性影响甚至强于疾病严重程度和生理功能缺陷［9］。因此，护士
要充分掌握病人的心理需要，运用良好的沟通技巧，让病人认
识到不良情绪对身心健康产生的消极影响，获得精神情感方面
的支持，从而保持稳定的情绪，主动配合治疗，提高疗效。
7建立环状管理模式，形成“无缝”的医疗护理管理
网络
环状管理模式即将医院、社区卫生服务机构、家庭的健康
管理彼此形成环路，成为一个有机的整体，这样的管理是无缝
隙的、连续的，有利于医疗资源的合理分配、医疗成本的控制
和医疗服务质量的提高。在对CHF患者实施规范治疗时，建立
由医院、社区和家庭共同组成的健康支持系统，建立由政府官
员、专家、社区医生、护士、患者等共同组成疾病管理和社区
干预系统，使患者不论是住院或在家，均能得到连续的、规范
的治疗、护理，从而得到最佳的干预效果［10］。
8小结
CHF的防治工作是一个系统工程，随着CHF规范治疗逐
步从大医院重症病房发展到门诊、社区、家庭病房的管理和治
疗过程中，社区护理的作用日显重要。运用生物－心理－社会医
学模式，将患者统一管理，采取综合性的管理措施，进行系统
的社区护理干预，才能收到更大的益处。作为此项工作的主要
承担者，社区卫生服务机构今后应大力提高管理水平，丰富管
理内容，将CHF患者的管理质量提高到一个新水平。
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