281-3建设工程规划许可证市政工程

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天津市规划局 编制

行政许可事项:建设工程规划许可证申报表

市 政 工 程

永久□ 临时□

项目总编号:#### 申请编号: 20##线证申字##号

许可中心编号:#### 申报日期:20## 年##月##日

天津市规划局编制 申报单位 单位名称 #### 组织机构代码 ####

单位地址 ####区(县) ####道(路、街) ####号

法人代表或负责人 #### 办公电话 #### 移动电话 ####

申报人 #### 身份证号码 #### 移动电话 ####

代理人 #### 身份证号码 #### 移动电话 ####

E-mail 邮政编码

项目情况 项目名称 #### 总长度 #### m

项目地址 #### 区(县)

设计单位

(盖章) #### 设计资质 ####

设计人 #### 固定电话 #### 移动电话 ####

建设地址 路 名 起 点 终 点 工程编号 长度(m)

#### #### #### #### ####

#### #### #### #### ####

工程种类 □给水 □通讯 □燃气 □雨水 □污水 □合流 □电力 □供热

□铁路 □公路 □道路 □桥梁 □河道 □中水 □其它

工程规格 管径大小:DN mm— DN mm 电力等级: KV 通信孔数: 孔

规划控制线宽度: 设计横断面 其它

申报人承诺:

本表填报的内容及提交的所有材料真实,并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假,将承担一切后果及法律责任,与审批机关无关。

申报单位(人):(签章)#### 法人代表(签字):#### 20##年##月##日

报送文件及图纸:

1、具有相应资质单位设计的施工图5份(含平面示意图、平面、立面、纵断面、横断面、大样图等),图纸比例:外环线以内1:500,外环线以外1:2000;图纸装订格式:长29厘米,宽21厘米;

2、属政府资金项目,提交经批准的投资计划文件,大型市政工程项目还须提交初步设计成果及批复文件;属非政府资金项目,提交投资核准或备案文件;

3、相关协议及证明。市政工程通过公路、河道、铁路等,须征求相关部门意见,并提供有关管理部门的审批意见;需临时占用土地的,提交土地管理部门批准的临时使用土地文件;需永久占用土地的,提交建设用地批准书复印件,同时交验原件; 4、管线长度小于等于200米的建设项目,需报送专业管理部门拟建方案和说明,1/500地下管线实测地形图3份和电子图;为建筑物配套的工程,还需提交《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》(复印件);管线长度大于200米的建设项目,提交天津市建设工程规划放线测量报告;

5、申报单位(人)委托代理的,提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件;

6、其他需要提供的材料。

备注:1、申报单位持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证;

2、申报单位持有效证件在该审批事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政审批证件;

3、申报单位在领取建设工程规划许可证前,先办理档案预登记手续。