首次病历

2018年05月09日首次病程记录患者殷明泽，男，2岁8个月，因“至今说话不能成句”入院，病史父母亲代诉，基本可靠。

采集记录于当日。

（一）病历特点：现病史：患者1岁后开始会说爸爸、妈妈，但至今仍只能说爸爸、妈妈、阿姨等两个字的词语，对三个字及三个字以上语句便不能表达出来，成句困难。

与同龄儿童能一起玩耍，有时想要得到什么东西，欲表达，但却难以用言语表达出来。

未予系统治疗。

今家属为求进一步治疗就诊我院门诊,故以“语言发育迟缓”收入我科。

自病来精神饮食睡眠尚可，二便如常。

近期体重无明显增减。

既往史：平素体质一般，3个月前因高热（39.2℃）出现抽搐1次。

2天前患者出现咳嗽、咳痰、流浓涕不适，于当地诊所开服“头孢、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿止咳糖浆、利巴韦林”等对症治疗，目前仍有咳嗽、少量咳痰、流清涕不适。

否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，否认外伤史，无已知食物及药物过敏史，无输血史及血液制品使用史。

接种疫苗不详。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃,脉搏110次/分，呼吸21次/分，体重：14kg；发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清，言语交流不能成句，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑；全身各表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形；双瞳正圆等大，直径约3mm，光敏。

耳鼻未见畸形，听力粗测正常。

口唇无发绀，伸舌居中无震颤，双侧扁桃体无肿大及化脓，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

双肺听诊呼吸音稍粗，余心肺腹查体无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动灵活，关节无红肿，未见明显肌肉萎缩。

专科检查：神清、步入病房，查体合作。

表情自如，言语交流不能成句，行走不稳，步态呈跨越步态，双鼻能闻到香皂味，双眼视力在1米处能视物，视野广，双眼球活动自如，无眼球震颤，双耳听力正常，伸舌居中，无震颤，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。

双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，无面部感觉障碍。

糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。

”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。

2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。

3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。

4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。

5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。

6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。

四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。

2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。

3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

4.四肢关节：无异常发现。

五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。

2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。

3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。

4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。

5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。

六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。

（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。

术后首次病程记录时限摘要：一、术后首次病程记录的定义及重要性二、术后首次病程记录的内容与要点三、术后首次病程记录的时限与要求四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项五、总结正文：术后首次病程记录是指患者在接受手术治疗后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

它是病历的重要组成部分，对于患者病情的了解、治疗方案的制定和医疗质量的评估具有重要的意义。

一、术后首次病程记录的定义及重要性术后首次病程记录是在患者手术结束后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

内容包括患者的一般情况、生命体征、伤口状况、引流情况、疼痛程度、药物使用情况等。

术后首次病程记录对于医护人员了解患者术后病情变化、制定合理的治疗方案和护理计划具有重要参考价值。

二、术后首次病程记录的内容与要点1.患者基本情况：包括年龄、性别、体重、民族、婚姻状况等。

2.生命体征：记录术后患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.伤口状况：描述伤口大小、颜色、渗血、疼痛等情况。

4.引流情况：记录引流液的颜色、量、性质等。

5.疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或其他疼痛评估工具评估患者术后疼痛程度。

6.药物使用情况：记录术后使用的抗生素、镇痛药、激素等药物名称、剂量和频率。

三、术后首次病程记录的时限与要求根据《医疗机构病历管理规定》，术后首次病程记录应在患者术后24小时内完成。

记录内容应真实、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。

如有病情变化，应及时予以记录。

四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项1.医护人员要充分了解患者术后病情，确保记录的准确性。

2.记录过程中要注意保护患者隐私，遵守医疗保密制度。

3.术后首次病程记录应与其他病历资料保持一致，避免矛盾。

4.及时更新病情变化，确保病历的实时性。

五、总结术后首次病程记录是医疗质量和病历管理的关键环节，医护人员要充分认识到其重要性，做好术后首次病程记录的撰写工作。

首次病程记录XX年XX月XX日15:30患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。

主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。

一、病例特点：患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。

2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

二、拟诊讨论：（一）初步诊断及诊断依据：1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。

近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。

目前神志清楚，无肺性脑病表现。