首次病程记录模板

术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。

中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。

1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。

1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。

112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。

1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。

1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。

1124 需要会诊或转科情况说明。

113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。

1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。

1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。

114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。

1142 明确下次复查项目及目的。

1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。

115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。

1152 分析影响预后的各种因素。

1153 提出改善预后建议措施。

12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。

122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。

123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。

13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。

1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。

1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。

132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。

1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。

1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。

133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。

1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。

1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。

首次病程记录模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

病史回顾。

患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。

入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。

查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。

入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。

予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。

首次病程记录。

1. 生命体征。

入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。

2. 神经系统检查。

患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查。

血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。

4. 影像学检查。

头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。

5. 诊疗过程。

入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。

患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。

6. 出院指导。

患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。

结论。

患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。

出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

乐安县妇幼保健院病程记录2015-01-11 01:10 首次病程记录一、病例特点：1、停经38+3周，下腹阵痛5小时。

2、自述平素月经规则，末次月经2014年4月15日，停经6周出现早孕反应，4个多月出现胎动并一直持续至今。

孕期平顺，无药物、射线及毒物接触史,无头晕、头痛及视物模糊，无胸闷、气促、心慌史，双下肢无水肿。

于5小时前出现下腹不规律疼痛而入院。

孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常。

3、平素健康，否认有传染病史，无输血史，家族中无任何遗传病史。

4、查体：体温℃呼吸 19次／分脉搏80次／分, 血压 108／60mmHg。

一般情况可，头颅五官无异常，神志清楚，双肺未闻及干湿性罗音,心率80次／分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹隆、软，肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常，肛门外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。

5、专科情况：子宫轮廓清楚，宫高35ｃm、腹围93ｃm,宫缩弱, 15－20″／7-10′,胎心142次／分,内诊骨盆内测量未发现异常,宫颈管消退, 宫口容1ｃm, 头先露,已入盆，Ｓ-2，胎膜未破、羊水未见。

6、辅助检查：暂缺。

二、拟诊讨论1、初步诊断：孕1产0孕38+3周头位临产2、诊断依据：（1）已婚育龄妇女有停经史，下腹痛5小时；（2）体检：宫缩弱，內诊宫颈管消退，宫口容1ｃm，头先露，未破膜。

3、鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。

三、诊疗计划1、行医患沟通。

2、完善相关检查，严密观察。

3、请示上级医师，助产,必要时剖宫产。

上级医师签名：经治医师签名：罗玉平时间：2015/1/11。

首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。

此前无类似病史。

体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。

皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。

呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。

心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。

消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。

泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。

神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。

意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。

2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。

建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。

3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。

4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。

医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

首次病程记录书写模板
病历号：____________姓名：____________性别：____________
年龄：______岁诊断：____________入院日期：______________
主诉：（患者主诉的主要症状或问题）
现病史：（患者目前的主要病情描述）
既往史：（包括手术史、过敏史、疾病史等）
家族史：（包括家族中是否有相关疾病等）
个人史：（包括吸烟、饮酒、药物使用情况等）
体格检查：（进行详细的体格检查，包括一般情况、心肺、腹部、四肢等）
辅助检查：（列举主要的辅助检查项目的结果，如实验室检查、影像学检查等）
初步诊断：（根据患者的症状和检查结果，初步确定的诊断）
治疗方案与进展：（列出当前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等，并记录治疗的进展情况）
预后评估与建议：（根据患者的病情和治疗情况，对预后进行评估，并给出相应的建议）
注意事项：（记录医生对患者的重点关注事项，如用药注意事项、饮食、生活方式等）
签名：____________时间：____________。

【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。

现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。

伴有____（伴随症状或体征）。

病程中无明显诱因，未行特殊治疗。

饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。

既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。

体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。

其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。

初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。

治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。

同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。

注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。

2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。

3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。

4. 如有不适，及时就医。

签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。

首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。

详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。

最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。

既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。

2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。

家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。

体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。

皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。

心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。

腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。

四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。

2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。

但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。

治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。

2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。

3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。

4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。

治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。

血常规显示XXXX指标明显改善。

暂无其他明显不良反应。

计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。

注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。

首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。

患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。

于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。

既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。

否认其他疾病史，无手术史和外伤史。

入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。

心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。

肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。

2. C反应蛋白：56 mg/L。

3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。

诊断：1.右下肺炎，社区获得性。

2.高血压病。

治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。

2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。

3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。

4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。

5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。

6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。

7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。

病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。

治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。

患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。

胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。

治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。

饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。

首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。

现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。

患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。

既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。

无过敏史。

患者有XX 疾病史。

家族史：患者无特殊家族史。

个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。

体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。

皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。

淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。

心血管系统：心率正常，无明显杂音。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。

神经系统：患者神经系统检查正常。

辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。

- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。

- 血气分析：正常。

- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。

2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。

- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。

诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。

治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。

预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。

随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。

总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。

根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。

最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。