首次病程记录
2017年06月11日09时41分
患者胡忠美，女，75岁，农民，住院号17060216；于2017年06月11日08时59分因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月。"门诊以"痹病"收入院。
病例特点：
1、老年女性，因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月"入院，长期从事较重体力劳动，居住、劳作于潮湿之地。自诉近5年长时间口服止痛药，胃脘部偶感疼痛不适，院外诊断：慢性胃炎。
2、症见：患者双膝关节酸胀疼痛，偶有刺痛，以右膝关节为甚，痛有定处，伴双膝关节变形，屈伸不利，跛行，阴雨天病情加重。发病以来感双下肢疼痛、重着，静卧疼痛不减，遇寒痛增，得温则减，劳累加重，行走困难。无尿频、尿急、尿痛等，无肌肉萎缩，无恶寒发热、盗汗、自汗，无头痛、胸闷、腹痛等，耳清目明，神清，精神可，饮食可，睡眠尚可，二便正常。
3、体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP140/84mmHg。心、肺、腹阴性，舌质淡红，苔白腻，脉濡。双膝关节变形，屈伸不利，跛行。内外膝眼压痛，关节活动时可扪及骨摩擦感，肤温正常，髌上囊按之轻度波动感，浮髌试验弱阳性。
4、辅助检查：双膝关节CT平扫:①双膝关节退行性骨关节病并关节面下多发假性囊肿形成；②双膝关节腔及髌上囊少量积液；③双膝关节诸组成骨骨质疏松。胸部正侧位片回示：未见明显异常。心电图回示：窦性心律，心率82次/分。血常规、电解质、肝肾功、凝血机制、传染性标志物、血脂及血糖回示：未见明显异常。
中医辨病辨证依据：患者老年女性，长期从事较重体力劳动及居住劳作于潮湿之地，感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，因湿性黏滞重浊，湿注经络，留滞肌肉、关节，气血运行受阻，不通则痛，故见右膝关节肿胀，重着酸痛，痛有定处，活动不利；阴雨天湿盛，故病情加重；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；苔白腻，脉濡为湿邪偏盛之象。综观舌、脉、症，本病可辨为"痹病"之"风寒湿痹"，病位在肢体，病性属虚实夹杂。
中医鉴别诊断：本病与"痿病"相鉴别，两者均属肢体疾病，痿病由于精血亏虚肌肉失养所致，表现为肢体软无力，肌肉瘦削。但该患者以关节疼痛为主，故不予考虑。
中医诊断：痹病
风寒湿痹
西医诊断依据：
1、老年女性，因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月"入院。
2、患者双膝关节酸胀疼痛，偶有刺痛，以右膝关节为甚，痛有定处，伴双膝关节变形，屈伸不利，跛行，阴雨天病情加重。
3、体征：双膝关节变形，屈伸不利，跛行。内外膝眼压痛，关节活动时可扪及骨摩擦感，肤温正常，髌上囊按之轻度波动感，浮髌试验弱阳性。
4、双膝关节CT平扫:①双膝关节退行性骨关节病并关节面下多发假性囊肿形成；②双膝关节腔及髌上囊少量积液；③双膝关节诸组成骨骨质疏松。
西医鉴别诊断：本病应与"骨关节结核"相鉴别。"骨关节结核"早期出现低热，盗汗等症，患部可见脓肿，X线检查可显示骨关节破坏。本病无以上特点，故不予考虑。
西医诊断：1、双膝关节退行性骨关节炎
2、慢性胃炎
3、骨质疏松
诊疗计划：
1、康复科常规二级护理，监测血压。
2、自动体位。
3、完善入院各项检查。
4、辨证施膳指导：清淡饮食，忌辛辣食物。
5、中医中药：
①耳穴：对耳轮膝部区反射区阳性反应点；
②针灸理疗（包括普通针刺、电针、灸法及TDP红外疗法）：治以活血通络，选穴：血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、肾俞、肝俞、委中、绝骨、昆仑、阿是穴等。
③拟针刀治疗，治疗所选部位：双膝内外膝眼，双膝内侧副韧带阳性反应点。
④穴位贴敷治疗：辅助改善局部疼痛；
中药汤剂治以除湿通络、祛风散寒，方选薏苡仁汤加减：
薏苡仁15g 苍术10g 羌活10g 独活10g
防风10g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g
川芎15g 牛膝15g 制川乌10g 甘草10g
3剂，每日1剂水煎服，每日三次，每次100ml，饭后温服。
医师签名：?
