等级医院评审对血透室的管理要求

等级医院评审对血透室的管理要求广州市第一人民医院李英娜一、三甲综合医院评价标准的基本要求1、第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院坚持公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636482.标准评审的性质结果特点：评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。

【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格）【C】制度流程培训落实（等级为合格）【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好）【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效（全部要求有出面材料）（（等级为优秀））3.三甲综合医院评价标准的基本要求☐凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.☐凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效☐整改措施要有成效，能细分、有分级指标二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22）共7条19款（一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求（共3款）☐ 4.22.1.1血透室设置符合规范☐ 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求☐ 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定（二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款）☐ 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责☐ 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度☐ 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度☐ 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案（三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)☐ 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程☐ 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查☐ 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定（四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款）☐ 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求☐ 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水☐ 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求（五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款）☐ 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录☐ 5.22.5.2.透析液配置符合要求（六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款）☐ 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定☐ 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定（七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

（共2款）☐ 4.22.7.1.有科室质量管理与安全小组，负责科室质量与安全管理☐ 4.22.7.2.建立有完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标三、血液净化管理与质量持续改进的管理思路（一）法规、制度《血液透析室基本标准》《血液透析室管理规范》《血液净化标准操作规程》2010年版……规章制度及护理操作规程护理工作核心制度（血透患者身份识别制度、交接班制度、接诊制度、消毒隔离制度等；专科护理操作规程、护理常规、应急预案等（二）病区环境分布布局、设施管理血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。

必须具备的功能区包括：☐清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；☐半清洁区：透析准备室（治疗室）；☐污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

☐有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

透析单元包括透析机、透析床、电源插座、反渗水供给接口和废透析液排水接口等。

需严格区分清洁区与污染区包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区等。

1、候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。

患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

2、更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

3、接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

（三）设备配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。

（四）人力资源管理血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。

透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。

1.医生☐血液净化室（中心）应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。

☐长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。

2、护士☐血液净化室（中心）应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。

护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5～6台透析机的操作及观察。

☐护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。

☐血透护士岗位管理-岗位说明书描述，包括：任职资格、岗位概述、工作职责、工作任务与标准、关键绩效指标☐血透护士核心能力培训3、工程技术人员☐20台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员１名。

20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。

☐工程技术人员需要具有中专以上学历。

☐工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室（中心）主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。

4、定期对医、护、技的履职能力进行评价。

护士进行绩效考核管理。

（五）患者管理1.患者满意度及对管床护士满意度----每月有调查、有记录、跟进、整改；患者的透析质量与安全管理有开展、有追踪2、定期召开肾友会，病人的管理有专门护士负责跟进，按（六）医院感染管理1、要根据以下规范及标准严格执行，有培训、记录、考核，还要有质量持续改进的追踪过程，特别是血透室常用诊疗物品的管理，两班之间的规范管理。

为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消毒。

乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。

护理人员相对固定。

2、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

保留原始记录。

《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）《消毒技术规范》（2002年版）《中华人民共和国医药行业标准》（YY0572-2005）《医院空气净化管规范》（WS/T368—2012）《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）《血液透析和相关治疗用水》（YY0572--2005）《血液透析和相关治疗用水》（YY0572--2015）(2017年1月1日起实施)《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）《医疗废物分类目录》（卫医发（2003）287号）《医务人员手卫生规范》（WS/T313—2009）………..四、迎检准备资料（一）1、在科室质量管理小组的建立--在科主任的领导下，有管理小组职责、运行情况、体现持续改进措施。

2.有三级质控架构3.有全年护理质量管理目标；建立专科护理质量指标有监控及干预管理4.建立护理专业管理小组5.有修订后的制度、常规、各级人员岗位职责及管理档案6.有血液净化特殊技术准入、各层级护士血液净化技术准入7.有各级护士核心能力培训计划、考核、反馈8.有血透管理控感制度、措施、临床跟进、整改的记录及效果9.有血透患者护理常规及血液净化治疗技术规范，各项工作流程；有常见应急预案演练10.有保障透析患者治疗安全与透析质量的安全制度和措施迎检准备资料（二-）--优质护理1、制定病区的创优方案和具体实施计划。

(5.3.2.1)包括：优质护理服务方案/计划、进度表，优质护理服务目标和内涵2、护理人员知晓100%（考核和询问）。

3、服务满意度（病区、医院）。

4、绩效分配。

五、案例。