供养直系亲属定期生活困难补助

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姓名性别身份证号码

年龄死亡时间

离、退休时间

姓名与死者关系出生年月户口类别(城镇/农村)

姓名待遇月标准实发金额执行时间联系电话财政储蓄银行账号

要求:1、若“本人收入情况”为零(“0”),社区(村)、街办(乡)需要说明原因。 2:若供养人员为死亡职工的父母,社区(村)、街办(乡)需要说明其子女情况。主管部门意见 年 月 日基本情况死亡人员基本情况

供养亲属情况供养人二寸近期照片

待遇执行情况街办(乡)核实意见(签单): 年 月 日身份证号码

二级单位意见 年 月 日社区(村)核实意见(签单): 年 月 日供养直系亲属定期生活困难补助申请表

死因(因病非因工、非正常)

原所在单位

常住地(社区、乡、村)本人收入情况(新农保、居民保障或其它收入/元)