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(技术规范标准)三级综合医院临床科室技术标准

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三级综合医院

临床科室技术标准

第1页 三级综合医院临床科室技术标准

目 录

标准说明 ................................................................................................................................................................... 3

一、内 科 ................................................................................................................................................................. 3

【心血管内科专业】 ....................................................................................................................................... 3

【呼吸内科专业】 ........................................................................................................................................... 4

【消化内科专业】 ........................................................................................................................................... 5

【血液内科专业】 ........................................................................................................................................... 7

【内分泌专业】 ............................................................................................................................................... 7

【肾病学专业】 ............................................................................................................................................... 9

【神经内科专业】 ......................................................................................................................................... 10

二、外 科 ................................................................................................................................................................11

【普通外科专业】 ..........................................................................................................................................11

【胸外科及心脏大血管外科专业】 ............................................................................................................. 13

【骨科专业】 ................................................................................................................................................. 14

【神经外科专业】 ......................................................................................................................................... 15

【泌尿外科专业】 ......................................................................................................................................... 17

【烧伤科专业】 ............................................................................................................................................. 18

【整形外科专业】 ......................................................................................................................................... 19

三、麻醉科 ............................................................................................................................................................. 19

四、妇产科 ............................................................................................................................................................. 20

【妇科专业】 ................................................................................................................................................. 20

【产科专业】 ................................................................................................................................................. 22 第2页 五、儿 科 ............................................................................................................................................................... 23

六、传染科 ............................................................................................................................................................. 24

七、眼 科 ............................................................................................................................................................... 25

八、耳鼻喉科 ......................................................................................................................................................... 27

九、口腔科 ............................................................................................................................................................. 28

十、皮肤科 ............................................................................................................................................................. 30

十一、急诊医学科 ................................................................................................................................................. 31

十二、康复医学科 ................................................................................................................................................. 33

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三级综合医院评审标准细则安徽医院管理协会

三级综合医院评审标准细则安徽医院管理协会

十六、临床检查管理与持续改善

评审原则 评审要点 评审措施

4．16．1临床检查部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室管理措施》, 服务项目满足临床诊断需要, 能提供 24 小时急诊检查服务。

4．16．1．1 临床检查项目满足临床需要, 并能提供24小时急诊检查服务,

实行“危急值汇报”制度。

4. 16. 1. 1. 1

临床检查项目满足临床需要。

【Ｃ】

1. 按照《医疗机构临床试验室管理措施》旳规定, 全院临床试验室集中设置, 统一管理, 资源共享。

2．对本院临床诊断需要, 而不能提供旳特殊检查项目,

可委托其他三级甲等医院提供服务。

3.在申请评审前执行。 1. 查医院所有试验室分布, 重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小试验室

2. 提供检查项目一览表供检查

3. 提供通过其他医疗单位向临床提供旳检查项目清单。

【Ｂ】符合“Ｃ”, 并

1. 医院能为临床提供属于收费范围旳所有检查项目。

2．外包项目有服务协议, 协议及质量保证文献。

2. 外包项目有服务协议，协议及质量保证文献。

2．外包项目有服务协议，协议及质量保证文献。 1. 记录本院开展和委托开展旳检查项目与否涵盖属于收费范围旳所有检查项目

2．查服务协议、协议及委托单位质量保证文献（室内质控, 室间质评）

2. 查服务协议、协议及委托单位质量保证文献（室内质控，室间质评）

2．查服务协议、协议及委托单位质量保证文献（室内质控，室间质评）

4. 16. 1. 1. 2

能提供24小时急诊检查服务。 【Ｃ】

1. 能提供24小时急诊检查服务。

2．明确急诊检查汇报时间, 临检项目≤30分钟出汇报,

生化、免疫项目≤2小时出汇报。

3.在申请评审前执行。

3. 在申请评审前执行。 1. 现场查急诊化验室

《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》

《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》

《三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版 ）临床科室部》

三级综合医院评审标准实施细则

临床科室部分 （仅供参考 ）

（2011 年版 ）

二 0 一一年十二月

概述

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保 证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务 水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院 评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准

（2011 年版） 》（卫医管发〔 2011〕33号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依 据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版 ） 》适用于三级综合性公立医

院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评 审，并作为医院自我评价与改进之用 ; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条 款”，共 48 项。

第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价

二、细则的项目分类

II

（ 一 ） 基本标准 适用于所有三级综合医院。

（ 二 ） 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、

最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与

患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 ?标志。

（ 三 ） 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是

由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三级综合医院基本指南(2024年版)

三级综合医院基本指南(2024年版)

三级综合医院基本指南(2024年版)

三级综合医院基本指南（2024年版）

1. 引言

三级综合医院是我国医疗体系中的重要组成部分，承担着区域内疑难危重症的诊疗、医疗技术研发、医学教育及公共卫生服务等任务。为了进一步提高三级综合医院的服务质量和管理水平，根据国家卫生健康委员会的相关规定，我们制定了《三级综合医院基本指南》。

本指南旨在为三级综合医院提供一套全面、科学、实用的管理框架和操作标准，涵盖医院概述、组织架构、学科建设、医疗质量、护理管理、院感防控、科研教学、后勤保障、患者服务、信息管理、人力资源等方面。各级综合医院可根据自身实际情况，参考本指南持续改进和提升医院综合服务能力。

2. 医院概述

三级综合医院应具备一定的规模、设备、专业技术人员及医疗服务能力，能承担区域内多发病、常见病、疑难病和急危重症的诊疗任务。医院基本信息如下：

- 医院名称、等级、性质、地址及联系方式

- 医院规模、开放床位、科室设置及专业技术人员配置

- 医院年度业务总量、诊疗人次、手术例数等关键指标

3. 组织架构

三级综合医院应建立健全组织架构，明确各部门职责及岗位职责，形成高效协同的管理体系。主要包括：

- 医院领导班子及管理层

- 临床、医技、职能等部门设置及岗位职责

- 医疗质量管理、护理管理、院感防控、科研教学等部门设置及岗位职责

4. 学科建设

三级综合医院应加强学科建设，提高医疗技术水平和服务能力。学科建设内容包括：

- 重点学科、重点专科及重点实验室建设

- 人才队伍建设、人才培养及引进政策

- 医疗技术研发及临床研究成果转化

5. 医疗质量

医疗质量是医院的核心竞争力。三级综合医院需严格执行国家医疗质量安全管理规定，持续改进医疗质量。主要包括：

- 医疗安全管理、医疗事故及不良事件报告制度

- 临床路径管理、诊疗方案及用药管理

- 病历质量控制、医学影像及实验室质量控制

6. 护理管理

护理管理是保障患者安全、提高医疗服务质量的重要环节。三级综合医院应加强护理管理，提升护理服务质量。主要包括：

综合医院中医科建设标准

综合医院中医科建设标准

(一)作为医院的一级临床科室。

(二)设立中医病床,床位数不低于医院标准床位数的 5％。具备一定规模的医院，可根

据实际需要设立独立病区。

(三)设立中医门诊,三级医院门诊开设中医专业不少于 3 个，二级医院不少于 2 个.

(一)每床至少配备 0.4 名中医类别医师和 0.4 名护士.

(二)三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职

资格，从事中医临床专业 10 年以上。二级医院中医临床科室主任应当具有中医类别主治医

师以上专业技术职务任职资格,从事相关专业工作 6 年以上。

(三)主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士

开展辨证施护和运用中医护理技术。

(一)门诊诊室的面积应满足开展业务的需求。三级医院净使用面积不少于90 平方米，二

级医院净使用面积不少于 60 平方米。

(二)病房每床建造面积不少于 40 平方米，或者不低于医院临床科室平均每床建造面积;每 床净使用面积不少于 6 平方米，或者不低于医院临床科室每床平均净使用面积。

(一)基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火

罐、电冰箱、计算机等。

(二)根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。

五、执行中医药行业标准规范，并制定各项规章制度,有国家制定或者认可的医疗护理技术 操作规程，并成册可用.

六、综合医院中西医结合、民族医临床科室及专科医院中医、中西医结合、民族医临床

科室参照本《基本标准》执行。

一、医院(含中医医院、中西医结合医院、综合医院，下同)中药房应当按照国家有关

规定，提供中药饮片调剂、中成药调剂和中药饮片煎煮等服务。 中药品种、数量应当与医院的规模和业务需求相适应，常用中药饮片品种应在400 种左

右。

(一)中药房由药剂部门统一管理,可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组。

(二)至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、