膝关节镜手术后的康复讲解

中外医学研究　２０１０年７月　第８卷第１３期ＣＨＩＮＥＳＥ　ＡＮＤ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　曩　－－　＿曩　。｜叠誊＿｜　一一　＿　一毒一＿曩　｜一　“ｌｌ｜　｜　ｌ　＿誊　∞　｜　．　加重。同时伴有频繁呕吐、剧烈头痛和生命体征不稳定等，瞳孔　变化相对较晚。（３）较早发现的迟发性颅内小血肿，病情仍不稳　定，有进行性加重的可能，需继续观察。有特殊情况，随时复查　ＣＴ并做手术或非手术的相应处理。本组中１例５岁男孩，因跌　伤后ｌ　ｈ来诊，意识清，首次ｃＴ示有颞顶硬膜外血肿约ｌ２　ｍｌ，保　守治疗观察再过２０　ｈ出现意识障碍而复查ＣＴ见血肿增至６Ｏ　ｍｌ，　经紧急开颅手术后康复出院。（４）高龄患者因有脑萎缩，颅脑代　偿容积大，反应相对迟钝，病情发生变化时生命体征变化不显著，　只有当颅内血肿较大时，才叮能出现症状，但往往为时已晚，应引　起警惕　参考文献　［１］梁玉敏，赵丽珠．迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展．中国Ｉ临　床神经外科杂志，２００１，６（２）：１２６．　［２］杨卫东，王明璐，杨树源．颅脑损伤后并发迟发性颅内血肿分　析．中国精神神经病杂志，１９９５，２１（５）：２８２．　［３］吴承运，刘玉光．临床神经外科学．北京：人民卫生出版社，　２００１：１７６．　【收稿日期】２０１０—０４—０１　

膝关节镜手术的护理及康复指导　孟润田　巩义市人民医院（河南　巩义４５１２００）　【关键词】膝关节；　关节镜；护理　关节镜手术已成为膝关节疾患诊断和治疗的重要手段，具有　安全性好。诊断准确率高，对组织损伤小，并发症少，恢复快和术　后痛苦少等优点。随着科学技术的发展，关节镜的临床应用范同　越来越广泛。Ａ　２００７年５月～２０１０年２月，笔者对６４例行膝关　节镜手术的患者进行了精心护理，无一例出现并发症，取得较好　的效果，现总结如下。　１健康教育　康复锻炼前应向患者说明膝部肌肉萎缩对疗效的影响，并以　健肢做示范，指导患者熟悉和掌握各项康复锻炼，包括股四头肌　等长收缩、直腿抬高训练、终末伸膝锻炼等练习。术前指导患者　练习床上排便。　２护理配合　２．１体位护理患者平卧位，用软枕抬高患肢约２０　ｃｍ，保持膝　关节接近伸直位，减轻肿胀，并注意患肢保暖。　２．２观察切口有无出血注意观察切口出血情况，一般采用加　压包扎的方法。渗血较多者，及时更换敷料保持床单的清洁。　２．３观察患肢血液循环观察患肢足趾末梢循环、温度、肤色和　运动，以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。　３康复指导　膝关节镜术后科学的康复训练是获得手术预期疗效至关重　要的一个环节。膝关节损伤在组织学上纤维化出现较早，如不及　早活动，４　ｄ后就出现关节活动受限，损伤的关节固定２周就会导　致结缔组织纤维融合，使关节丧失功能。因此，早期功能锻炼非　常重要，根据患者具体情况，制定恰当的康复护理方案。　３．１股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩是有效防止肌萎　缩，增强肌力的一种早期康复手段。术后麻醉消失后即可指导患　者做股四头肌等长收缩，通过肌肉的收缩和舒张，促进血液循环，　减轻肢体肿胀和疼痛感。具体方法：患者仰卧位，对侧膝关节屈　曲以避免腰椎的压力，患侧股四头肌做等长收缩，每次持续１０～　１５　Ｓ，如此反复进行。训练时应注意节奏和幅度，训练强度以患　者不感觉疼痛及疲劳为宜。　３．２　直腿抬高练习　股四头肌肌力对膝关节的功能有着重要的　作用，并且直接关系到关节镜手术后的远期疗效。术后第１天开　始做直腿抬高练习，目的是在不增加肿胀肢体疼痛的前提下增加　肌力。具体方法：患者仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸　直，踝关节保持功能位，抬腿离床面２０　ｃｒｔｌ，逐渐增加高度，每天２　次，每次练习１５～３０　ｍｉｎ。　３．３终末伸膝锻炼在患膝下垫一枕头，保持屈曲约３０。，绷紧　股四头肌并伸直膝关节，使足跟抬离床面，坚持５ｓ，然后缓慢地将　足跟放回床面。如此反复进行，每天２次，每次ｌ５～３０　ｍｉｎ。　３．４被动肢体关节训练机（ＣＰＭ）被动训练　ＣＰＭ可促进手术　部位血液和关节液循环，利于关节内血肿或肿胀消退，促使伤口　早期愈合，消除关节粘连和软骨的退行性改变，改善关节活动度，　促进关节软骨损伤的自身修复。术后２～３　ｄ使用ＣＰＭ被动进行　膝关节屈伸锻炼，每次３０～６０　ｍｉｎ，每天１～２次，每天增加屈膝　５。～ｌＯ。，循序渐进。　３．５下床及负重训练在４周的床上训练基础上，指导患者进　行正确的拄拐下床活动、扶物蹲起练习、渐进抗阻训练及正常的　行走训练等，早期的训练应循序渐进，下床前一定要练习坐位，然　后在有人陪同下拄拐下地活动。　４体会　利用关节镜技术诊治关节腔病变已越来越广泛的应用于临　床。笔者认为，良好的护患沟通，精心的心理护理和术前宣教、细　心地术后观察、有效地关节功能康复训练、正确的出院指导是关　节镜手术成功的重要条件。在康复过程中应加强对患者的康复　知识宣教，使其掌握正确的、系统的功能锻炼方法，从而有效地防　止关节粘连、肌肉萎缩，尽快恢复关节功能。　【收稿Ｅｔ期】２０１０—０３—２５　一

关节镜下同种异体骨-髌腱-骨移植重建前交叉韧带术后康复方案

1 / 3 关节镜下同种异体骨-髌腱-骨前交叉韧带重建康复计划Update

北京大学运动医学研究所 余家阔

※ 注意事项：

1. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。

2.早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。

3. 活动度练习后即刻给予冰敷20-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。练习时要按着康复方案的要求完成，不要超过规定的角度，也不要达不到规定的角度。

一·早期——炎性反应期（0－1周）

㈠ 手术当天：

麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。

㈡ 术后一天：

1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。对踝关节屈伸练习不规定时间，在读报、看电视、看书或卧床休息时都可以进行，越多越好，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。

2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）

3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头（枕头的高度在松软的状态下不要大于5cm），使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。

4 术后第一天可以扶拐下地走路，但是患腿要在夹板下保护，要扶拐，患肢不负重。

㈢ 术后2天：拔除引流，如果关节内没有放置引流管，术后关节肿胀严重可以考虑关节腔穿刺抽出积血。

1 继续以上练习。

2 踝泵练习同术后第一天。

3 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。2—3次/日。练习时手术切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。练习时要特别注意：在开始抬腿之前，应该将大腿前方和后方的肌肉绷紧，使得整个腿部在肌肉的保护下形成一个整体，膝关节要确保完全伸直，然后再将腿抬起，这样可以防止在直抬腿时将刚重建的韧带拉松。

膝关节镜手术的科普知识

膝关节镜手术是一种新型的微创手术疗法，自上世纪70年代以来得到了重大发展。通过在关节镜下进行膝关节内部病变的探查，不仅可以获得实时准确的膝关节病变情况，同时为实施病症分型以及针对性治疗奠定了重要基础。随着膝关节镜手术技术的不断成熟与完善，膝关节镜手术将成为膝关节相关疾病治疗的一种主流趋势。

一、膝关节镜手术的优势

膝关节镜手术属于微创手术，其手术治疗的创伤小，有利于患者的术后恢复，且并发症少，可以有效缩短患者进行功能锻炼和日常活动的时间，使得患者更早的回归到正常的生活中去。在膝关节镜手术应用中，如通过微创方式利用关节镜对关节内部病变部位进行实时观察，通过显微软骨下骨钻孔改善缺损区血液与营养循环，从而实现局部对软骨损伤的有效修复。再如利用关节镜冲洗术，还可以将关节腔内的炎性因子与软骨碎片清除干净，从而优化关节腔内环境，降低炎性刺激对膝关节病的发病影响。

二、膝关节镜手术适应症

一般来说，除了具有明确指征需要进行人工膝关节置换或肿瘤切除骨等手术之外，大部分膝关节疾病都可以采用膝关节镜手术治疗，对于不明原因膝关节肿痛，保守治疗三个月后无效的也可以运用膝关节镜手术治疗。具体手术适应症包括：急性创伤性关节内血肿未发现骨折，且临床检查无明显韧带损伤的，可以通过关节镜进行检查冲洗，处理可能存在的软骨损伤；半月板损伤后进行部分切除成形、次全切或全切，半月板缝合与盘状半月板形成术；前后交叉韧带损伤修复与重建；膝关节内骨折内复位与固定；摘除关节游离体；各种关节病变的关节清理、软骨形成钻孔、骨软骨移植、滑膜切除等；部分年纪较小的患者的膝痛的关节镜诊治，如髌骨半脱位、外侧支持带松懈、内关节囊缝合、滑膜皱襞综合征、部分皱襞切除等。 三、膝关节镜术前注意事项

患者在实施膝关节镜手术治疗前，需要先明确患者是否存在心肺功能不全等情况，如果有，则需要先进行心肺功能不全的治疗，确保患者具有一定的手术耐受度之后，才可以进行膝关节镜手术。同时，在手术前还需要注意以下几点：

体位，所以其麻醉要求既应充分阻滞骶神经，又应在　碎石时减少肾脏和肾蒂牵拉反应，还应麻醉镇痛完　善；因该手术对肌松的要求不高，故硬膜外麻醉可满　足其手术需要。因肾交感神经来自Ｔ　：脊神经，　肾上腺的交感神经来自Ｔ５～ＬＪ脊神经，所以Ｉ临床多　选择两点硬膜外麻醉。虽然麻醉后患者变动体位时　对其循环、呼吸可产生一定影响，但其影响可通过用　药予以控制。　本研究显示，硬膜外阻滞麻醉和全麻均能安全　用于行ＰＣＮＬ的患者，虽然行硬膜外阻滞麻醉患者　改俯卧位后其血压、ＨＲ有一定程度的改变，但给予　麻黄素等处理后均顺利完成手术…；且硬膜外麻醉　用药简单，费用低廉，值得推广。全麻对循环的影响　较小，更适用于一般情况较差患者　；若手术出现　・护理园地・　壅医药　１０年第５Ｏ卷第３７期　意外情况需抢救时，全麻更为有利［３　；但在术中变　动体位时，需加强对其气管导管的管理，以防脱落、　扭曲等。　总之，我们建议对一般情况较好的行ＰＣＮＬ患　者采用硬膜外麻醉，一般情况较差、伴有合并症的患　者选择全麻更安全。　参考文献：　［１］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．３版．北京：人民卫生　出版社，２００３：１８０５。１８１２．　［２］李闭才，李向宁，麦少琼．椎管内麻醉用于经皮肾碎石术的观察　［Ｊ］．』临床麻醉学杂志，２００４，２０（３）：１７３．　［３］代海滨，杨建军，周志强，等．经皮肾镜激光碎石术中突发心跳骤　停成功复苏１例［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００８，２４（３）：２７４－２７５．　（收稿日期：２０１０－０７．１２）　关节镜下粘连松解术治疗膝关节　伸直性僵硬的康复锻炼及护理　张艳勤，吴冉，张振芳　（河北省人民医院，石家庄０５００５１）　２００８年１Ｏ月～２００９年４月，我院对１５例膝关节伸直　性僵硬患者行关节镜下膝关节粘连松解术治疗，经术后康复　锻炼及护理，取得满意疗效。现报告如下。　临床资料：１５例患者中，男７例、女８例，年龄１９～５７　岁。膝关节伸直性僵硬发生于髌骨骨折术后８例，股骨中下　段骨折术后５例，胫骨平台骨折术后１例，交叉韧带重建术　后１例；就诊时间为骨折切开复位内固定术后３—６个月，经　物理、按摩及运动疗法无效而行再次手术。行单纯粘连松解　１３例，粘连松解加股中间肌刨除２例，术后２～６周康复。随　访５—１８个月，膝关节屈曲范围由（３５±１６）。升至（１０５±　１３）。，膝关节功能评分由（６３±１２）分升至（９６±１４）分。　护理：①术前护理：ａ．心理护理：因患者行２次手术，心　理负担较重，故护士应耐心进行安慰和解释，取得其信任。　针对其心理特点，加强术前健康宣教，讲解手术的意义、麻醉　与手术过程、术后疼痛处理及功能锻炼计划，消除其顾虑，使　患者配合各项诊疗工作。ｂ．术前准备：患者人院后检查其膝　关节活动有无疼痛、肌萎缩、肿胀等，指导其进行足趾、踝关　节、膝关节伸屈、直腿抬高、股四头肌肌力增强训练，要求股　四头肌每次收缩５　ｓ，１０—１５次／ｄ，为术后行走做准备。②术　后护理及康复训练：ａ．观察生命特征：术后去枕平卧４—６　ｈ，　行心电监护，监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，１次／ｄ，生　命体征平稳后停止监测。保持呼吸道通畅，老年患者吸氧氧　流量２　Ｌ／ｍｉｎ，维持血氧饱和度在９５％以上。ｂ．辨证施药：　８８　术后早期局部冷敷３０　ｍｉｎ，２次／ｄ，内服化瘀胶囊；中后期内　服筋骨行气丸，外加熏洗。Ｃ．康复锻炼：术后早期下地主动　屈膝锻炼是改善患者预后的根本。术后回病房即刻观察患　肢感觉及伤口出血情况，抬高患肢，麻醉未消退即用下肢关　节功能康复器（ＣＰＭ）行被动屈膝锻炼，２　０：／ａ、每次１　ｈ，屈　膝范围从６Ｏ～７０。开始，以不引起关节疼痛为度，或去除止　痛泵后能耐受疼痛为标准；以后酌情每日提高１Ｏ—ｌ５。，渐　增至１２０。。ＣＰｂｌ可增加关节滑膜对关节液的吸收，利于消　退关节肿胀，改善关节软骨面营养，促进其修复；改善膝关节　伸屈功能，防止关节僵硬。活动时关闭引流管，以防引流液　倒流。术后第１天加强ＣＰＭ锻炼，患者常有较明显疼痛，但　多数在止痛泵下可忍受，应鼓励其战胜疾病的信心，如此阶　段松懈则手术失败的可能性很大，必要时可肌注止痛针。间　歇期进行股四头肌锻炼，患者仰卧，尽量将腿伸直平放于床　上，踝关节保持功能位，绷紧大腿肌肉，感到髌骨上下滑动为　有效；每个动作保持收缩状态约５　ｓ，放松后稍作停顿再收　缩，２Ｏ次为一组，３组／ｄ。股四头肌锻炼能刺激肌肉微循环　扩张，防止肌肉萎缩，增加肌力，有利于软组织水肿及膝关节　积液消退。术后第２天坐在床边，患肢自然下垂９ｏ。后，先用　健肢小腿压患肢小腿，增加患肢屈曲度；然后主动伸直膝关　节，增加患肢屈曲度。术后１周内扶双拐下地负重行走，加　强关节功能锻炼；主动训练２周后，检查主动屈膝是否至９０。　以上。　讨论：膝关节伸直性僵硬的发病机制主要是关节内粘　连、关节周围组织粘连挛缩及股中间肌纤维化挛缩。对僵硬　程度较轻、僵硬时间不长的患者行手法松解疗效较好，而对　僵硬时间较长者多需行股四头肌成形术；但其手术损伤大，　术后易发生再粘连，影响疗效。我们体会，关节镜下膝关节　内粘连松解术切口小，术后疼痛轻，不易引起皮肤坏死；术后　麻醉未消退时，患者在无痛状态下用ＣＰＭ行被动锻炼，配合　早期功能锻炼，联合中药熏洗及关节腔内注射透明质酸，可　改善局部循环，润滑关节腔，营养关节软骨，促进关节功能恢　复，取得良好疗效。