病区管理质量检查表

病区管理质量检查表 发表日期：2010年5月24日 已经有407位读者读过此文 科室 日期 分数 项 目 考核内容 标准分 得分

组织 管理 10分

及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神 1 护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况 4

每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录 3

遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部 2

业务 管理 48分

工作应月有计划，周有安排并落实 2 每月组织2次护理查房，每月安排2次小讲课并组织实施 6

每日参加交班，进行晨会提问，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求 6

重患者、新入院患者床头交接班 6

对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考核记录保存完整， 6

每日检查常规工作，发现的问题及时纠正并有记录 4

各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报，原始记录完整 4

认真分析质控检查中发现的问题，及时整改 6

护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化 6

危重病人及时上报护理部 2

环境 管理 16分

病区环境清洁，标识清楚，物品固定位置、摆放整齐 3 治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚，摆放有序 3

病房内物体表面无积灰、无污垢 2

床上床下无杂物、无便器 2

病室内无电炉、酒精炉、热得快等 2

病区卫生间情洁、无异味 2

督促检查并及时反馈清洁工的工作情况 2

安全 管理 9分

床头标志清楚、床头卡正确 1 级别护理标志清楚 1

对入院病人进行安全知识宣教，危重病人及小儿有安全防护措施 2

定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好 2

物品、仪器标识明显，水电安全 1

输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名 3

各类药品摆放整洁、标签清楚 1

被褥干净、无血迹、尿迹、无破损 2

被褥、床单每周更换一次，手术前、分娩前当天更换 2 物品 管理 17分 窗帘悬挂整洁、无破损 2

毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名 2

无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置 2

每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确 2

100

深 圳 市 第 三 人 民 医 院

质 控 工 作 简 报 2009年第3期（总第21期） 深圳市第三人民医院质控科编 2009年10月

深圳市第三人民医院医疗质控工作小结 （2009年7-9月） 本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。现将本季度检查结果小结如下： 1、2009年第三季度全院总体终末质量评定： 全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。 2、住院诊疗工作质量评定： 三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。 3、住院病历终末质量评定： 甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。 4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率≥95%）。 5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%）相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。 6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。 7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标，职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。 病区总体终末质量评定 一、 部分总体终末质量指标： 1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95%； 2、入院诊断与出院诊断符合率≥95%； 3、住院三日确诊率≥95%； 4、病房抢救成功率≥84%； 5、病床使用率85%—90%； 6、出院病人平均住院日≤18天； 7、病床周转次数≥2.16次/月； 8、院内感染率≤8%； 9、治愈好转率≥85%； 10、病人死亡率≤1.5%。 2009年第三季度病区总体终末质量评比统计表 项 目 科 室 治愈 好转 率(%) 病 死 率 (%) 病房 抢救成功 率 (%) 门诊与出院诊断符合率 (%) 入院与出院诊断符合率 (%) 住院三日确诊率 (%) 院内感染率 (%) 病床 工作日 (天) 病床 使用 率 (%) 病床 周转 次数 次/月 出院病人平均住院日 (天) 甲级病历率 (%)

全 院 95.5 1.2 73.1 98.5 98.3 96.3 1.7 76.7 83.4 6.2 13.1 99.08

一病区 78.4 9.2 71.4 100 98.5 93.8 6.2 60.2 65.5 2.5 27.1 99.49

二病区 98.8 100 98.8 97.6 98.2 53.2 57.8 8.1 6.6

三病区 94.8 1.2 66.7 98.3 99.4 98.3 0.6 70.6 76.8 5.1 15.8 97.67

四病区 96.1 1 50 97.1 96.1 90.3 0.5 83.9 91.2 5.6 16.7 98.98

五病区 96.3 100 99.5 99.5 92.4 70.6 76.7 5.3 13.7 99.09

六病区 99 0.2 50 97.3 98.5 96.8 2.4 226.5 246.2 30.1 7.7 100

七病区 96.1 1.1 80 99.4 99.4 98.3 1.1 83.7 90.9 4 23.1 100

八病区 90.8 1.9 71.4 99.5 99.5 95.7 2.9 89 96.8 4.6 19.2 97.42

九病区 90 2.1 40 98.4 97.9 94.7 5.8 75.1 81.6 4.2 20.6 99.44

十病区 98.4 99.5 99 97.4 2.1 72.5 78.8 4.4 18.9 98.46

十一病区 75.4 13.8 80 96.9 98.5 100 9.2 68.5 74.4 3.9 19.9

十二病区 98.1 0.2 66.7 98.1 97.6 98.1 50.1 54.5 13.6 3.6 99.05

住院诊疗工作质量评定

本季度，我科对各临床、医技科室进行了医疗质量检查及患者满意度调查，医务科组织质控人员对住院流程病历质量进行了抽查，结果如下： 落实核心医疗制度方面 （1）执行三级医师查房制度总体情况尚好。副主任或主任医师查房1次∕周或以上能做到，大部分住院医师查房2次∕日也能做到。绝大部分患者能知晓他（她）的管床医生是谁，病区主任是谁，对他们的服务与技术水平表示满意。主治医查房1次∕日绝大部分病区未做到，部分住院医师在患者入院初始阶段能做到查房2次∕日，后期只有1次∕日。 （2）各病区对危重疑难病人的管理较重视，及时进行了讨论或会诊。在病程记录中也有上级医师查房与指示等记录，但部分科室该记录无上级查房医师的审核与签字；部分科室主任未及时对病历予以审核与签字，应引起重视。 （3）各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，但个别科室交接班有缺漏现象，另重点病人床边交接班做的尚不到位。 （4）大部分病区在落实病历书写规范方面做的很好，但有部分病区做的不好。病程记录未及时完成；上级医生未及时审阅各项记录并签字；某些书写格式不正确等。 （5）本季度全院病房抢救成功率为73.1％，有八个科室未达标。 （6）本季度住院病例CD率65.78％，未达标。

住院诊疗工作质量评定表：（8分）

项 目 科 室 落实三级查房制度0.5 危重病人管理 0.5 落实会诊讨论制度 0.3 三基 考核 0.5 落实病历书写规范 0.5 落实 交接班 制度 0.2 急救 药品及 设备 0.5 诊断 规范性 1 诊断 准确性 1 治疗 规范性 0.5 治疗 合理性 0.5 抢救 质量 1 手术 质量 0.5 输 血 质 量 0.5 合

计 ×

12.5

得分