内镜下钛夹加尼龙绳封闭治疗间质瘤术后穿孔创面1例

ｌ８　包头医学院学报　Ｖ０１．３１　Ｎｏ．５　２０１５　３讨论　职业病指的是在用人单位（企事业单位以及个体的经济组　织等）的劳动者在职业活动过程中，因工作原因需接触粉尘、放　射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。卷烟厂主要可　能的危害因素有烟草尘、烟草异味、噪声、高温、电离辐射等。　本研究首先对某卷烟厂员工健康状况进行了检查，结果显　示，Ｘ线胸片总共检出异常人数为２２８例，占所有人数的　１９．０％，肺通气功能障碍轻度限制１０８例，轻度阻塞４２例，其　余均通气正常，无混合性通气功能障碍；听力损失１３９人。　原因分析显示，粉尘测定总合格率为７３．３３％，噪声测定　总合格率为４３．３３％。可见卷烟厂主要职业危害因素为噪声　和粉尘；存在个别车间粉尘不合格、噪声强度超标的现象。建　议对接触粉尘和噪声的作业工人，进行配制口罩、耳塞等个人　防护用具，并严格把控各操作问粉尘和噪声指标，把危害降到　最低，以预防职业病的发生。　

参考文献　［１］Ｒｏｂｉｎｓｏｎ　ＣＦ，Ｗａｌｋｅｒ　ＪＴ，Ｓｗｅｅｎｅｙ　ＭＨ，ｅｔ　ａ１．Ｏｖｅｒｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ（ＮＯＭＳ）ｓｙｓｔｅｍ：Ｌｅｕｋｅｍｉａ　ａｎｄ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｒｉｓｋ　ｂｙ　ｉｎｄｕｓｔｒｙ　ａｎｄ　ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎ　ｉｎ　３０　ＵＳ　ｓｔａｔｅｓ　１９８５—１９９９，２００３—２００４，ａｎｄ　２００７［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｉｎｄ　Ｍｅｄ，２０１５，　５８（２）：１２３—１３７．　［２］　ＧＢＺ１８８—２００７，《职业健康监护技术规范》．　［３］ＧＢＺ／Ｔ１８９１８—２００７，工作场所物理因素测量第８部分：噪声　１Ｓ２１．　［４］ＧＢＺ２１１—２００７，工作场所有害因素职业接触限值第ｌ部分：化学　有害因素１￥２１．　［５］　ＧＢＺ２１２—２００７，工作场所有害因素职业接触限第２部分：物理因　素１ｓ２１．　［６］ＧＢＺ／Ｔ１９２１１—２００７，工作场所空气中粉尘测定第１部分：总粉尘　浓度１￥２１．　（收稿日期：２０１５－Ｏ２４）６）　

内镜下钛夹加尼龙绳封闭治疗间质瘤术后穿孔创面１例　宋芳　（枣阳市第一人民医院，湖北枣阳４４１２００）　

间质瘤，即胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ，　ＧＩＳＴ），属于消化道肿瘤，既不是来源于平滑肌，也不是源于神　经系统…。该病目前在我国的发病率处于上升趋势。钛夹封　闭加尼龙绳钛夹基底收拢法是临床常用的一种治疗消化道疾　病的手术方法，有资料显示钛夹及尼龙绳联合高频电凝切除术　在治疗结肠巨大带蒂息肉患者的治愈率达１００％，出血率为　８．８９％，创面愈合效果好　Ｊ。内镜下钛夹封闭在治疗胃、十二　指肠急性穿孑Ｌ中疗效显著，成功率达７Ｏ％以上。但钛夹封闭　加尼龙绳钛夹基底收拢法在治疗内镜下问质瘤的疗效怎样，临　床尚未见报道。本院临床实践中遇到１例经钛夹封闭加尼龙　绳钛夹基底收拢法封闭内镜下间质瘤切除术后穿孔创面患者，　治疗后疗效良好，现报告如下。　１对象　患者男性，３４岁，因腹胀、纳差１年行胃镜检查，检查结果　显示：胃底见１个约１．５　ｃｍ　Ｘ　１．５　ｅｍ广基半球形隆起，表面光　滑，活检钳触之见其在黏膜下滑动，考虑黏膜下隆起病变。患　者外院超声内镜示：固有肌层低回声病变，问质瘤可能性大。　因病变位于固有肌层，内镜下切除有穿孔可能。反复与患者沟　通病情后，患者坚持于我科行内镜下治疗。完善相关辅助检查　后，于２０１４年６月２４　１３行内镜下治疗。因瘤体较小，尝试边吸　引边使用圈套器圈套瘤体，瘤体顺利完整套入圈套器中，予以　等离子射频通电切除瘤体，切除后观察，创面见约０．４　ｃｍ　Ｘ　０．４　ｃｍ大小的穿孔面，无活动性渗血，立即予以吸引胃腔内空　气，使用多枚钛夹封闭穿孔面，但因病灶位于胃底，钛夹释放定　位较为困难，创面封闭后仍留有约０．２　ｃｍ　ｘ０．２　ｃｍ小孔，遂采　用尼龙绳圈套所有钛夹基底部，后收拢尼龙绳固定，见创面完　全封闭，如图１所示。再将切除物取出腔外，病灶完整切除。　术后患者未诉腹痛，诉腹胀，嘱患者半卧位，禁食水、行鼻胃管　引流，腹部立位片示：双膈下见大量气体影，下腹部见多个小气　液平面。为减轻腹胀，予以腹腔穿刺，抽吸出气体约２００　ｍＬ，患　者腹胀减轻。予以头孢哌酮钠预防感染、补液、对症等治疗。　患者术后无发热、腹痛，腹胀逐日减轻。于２０１４年６月２９日复　查腹部立位片示：气腹较前明显减少。７月９日复查胃镜示：尼　龙绳及大部分钛夹已经脱落，创面闭合，薄苔附着，未见病灶残　留。术后病检提示：黏膜下间质瘤，危险程度极低，梭形细胞　型，轻度异性，核分裂象５个／５０个高倍视野（ｈｉｇｈ　ｐｏｗｅｒ　ｆｉｅｌｄ，　ＨＰＦ）。免疫组织化学（ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｙ　ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，　ＩＨＣ）结果显示：波形蛋白Ｖｉｍ（＋），酸性钙结合蛋白Ｓ一１００　（一），细胞增殖指数Ｋｉ一６７（ＬＩ８％），蛋白ＤＯＧ１（＋），ｄｅｓ　（一），ＣＤ３４（＋），ＣＤ１１７（＋），激活全血凝固时间（ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｃｌｏｔｔｉｎｇ　ｔｉｍｅ，Ａｃｔ）（一）。　

（下转第２７页）　Ｖｏ１．３１　Ｎｏ．５　２０１５　张晶等．甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于老年人带状疱疹后神经痛　２７　１０倍，起效快，镇痛作用强，持续时间长，同时运动阻滞程度和　瘙痒发生率很低，呼吸抑制发生率低持续时间短，对心血管系　统影响很轻。　硬膜外自控镇痛（ＰＣＥＡ）是一种良好的镇痛方法，ＰＣＥＡ也　用于带状疱疹后神经痛的治疗。。　，本文使用甲磺酸罗哌卡因复　合舒芬太尼给药方式，有效阻断了交感经的传导，使支配脊神　经的血管状况得到改善，以缓解疼痛，阻断了疼痛的恶性循环；　利用ＰＣＥＡ可以实现病人用药剂量的个体化；止痛及时迅速；　避免了血药浓度明显波动；有利于维持生理功能稳定；降低并　发症的发生率。　本文使用０．１１９　２％甲磺酸罗哌卡因复合１　ｇ／ｍＬ舒芬　太尼进行治疗，虽然取得了较好的治疗效果，但是病例数有限。　所以通过进一步扩大病例数和优化给药剂量，将为老年人带状　疱疹神经痛的治疗提供更佳的方案。　

参考文献　［１］Ｔａｋｅｋａｗａ　Ｋ．Ｃａｓｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐａｉｎ　ｏｆ　ｈｅｒｐｅｓ　ｚｏｓｔｅｒ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｃｅｄｉｎｇ　ｉｍｍｏ—　ｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ［Ｊ］．Ｍａｓｕｉ，２０１２，６１（７）：７５２—７５４．　

［２］　贺兴义，刘辉，宣慧仁，等．甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因复合　舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床观察［Ｊ］．中国民康医学，２０１３，　２５（３）：４９—５１．　［３］　Ｇｏｔｔｓｃｈａｌｋ　Ａ，Ｆｒｅｉｔａｇ　Ｍ，Ｂｕｒｍｅｉｓｔｅｒ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ　０．３７５％ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ｃｏｍｐａ—　ｒａｂｌｅ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｆ　ａｓ　ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　０．１２５％ｐｌｕｓ　ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ　ａｆｔｅｒ　ｍａｊｏｒ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ　ｔｕｍｏｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｒｅｇ　Ａｎｅｓｔｈ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄ，　２００２，２７（４）：３６７—３７３．　［４］史学莲，刘小立，宛春甫，等．带状疱疹与带状疱疹后神经痛患者　温度觉阈值变化及其意义［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２０１１，１７（４）：　２２２—２２７．　［５］　Ｊｅｏｎ　Ｙ，Ｂａｅｋ　ＳＵ，Ｙｅｏ　ＪＳ．Ｓｐｉｎａｌ　Ｍｙｏｃｌｏｎｕｓ　Ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　Ｃｅｒｖｉｃａｌ　Ｅｐｉｄｕｒａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　Ｐｏｓｔｈｅｒｐｅｔｉｃ　Ｎｅｕｒａｌｇｉａ　Ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ｋｏｒｅａｎ　Ｊ　Ｐａｉｎ，２０１１，２４（３）：１６９—１７１．　［６］Ｔｓａｉ　ＹＣ，Ｗａｎｇ　ＬＫ，Ｃｈｅｎ　ＢＳ，ｅｔ　ａ１．Ｈｏｍｅ—ｂａｓｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｂｕｐｉｖａｅａｉｎｅ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ　ｈｅｒ－　ｐｅｔｉｃ　ｎｅｕｒａｌｇｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｆｏｒｍｏｓ　Ｍｅｄ　Ａｓｓｏｃ，２０００，９９（８）：６５９—６６２．　（收稿日期：２０１４－０９－０２）　

‘◆‘◆。◆。◆－◆。◆－◆－◆－◆－◆－◆－◆－・’　。◆。◆。◆　◆・◆－◆－◆・◆－◆－◆。◆。◆。　（上接第１８页）　２讨论　胃肠间质瘤是一类胃肠道间叶来源肿瘤。多个文献报道，　直径≤１　ｃｍ的胃ＧＩＳＴ在中老年中检出率达３％～３５％ｌ３ｌ４　Ｊ。　２０１３版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识定义≤１　ｃｍ的ＧＩＳＴ称　为微小ＧＩＳＴ，直径＜２　ｃｍ的ＧＩＳＴ称为小ＧＩＳＴ。美国国立综合　癌症网络（ｎａｔｉｏｎａｌ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｃａｎｃｅｒ　ｎｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）指南　２０１３版对胃和小肠＜２　ｃｍ且核分裂象≤５／５０　ＨＰＦ的小ＧＩＳＴ　均属良性ＧＩＳＴ，无术后复发风险，局部切除是小ＧＩＳＴ的主要手　术方式。　ＧＩＳＴ外科手术创伤大，并发症多，内镜治疗这类肿瘤具有　损伤小的优势。但因ＧＩＳＴ起源于固有肌层，切除时有出血及　穿孔可能。Ｅ１前内镜下穿孔创面封闭可采用单纯钛夹封闭、钛　夹加尼龙绳荷包封闭。本病例采用钛夹封闭后加尼龙绳钛夹　基底收拢法封闭创面成功。钛夹的释放需要术者与助手精密　配合，否则钛夹不能准确释放到理想部位，从而导致创面封闭　失败，影响内镜下治疗效果；其次，病变部位影响钛夹释放。胃　间质瘤大多位于胃底，操作空间小，胃镜定位困难，操作难度　大　。目前文献报道的单纯钛夹封闭、钛夹加尼龙绳荷包封闭　法均对术者及助手要求较高，而钛夹封闭后加尼龙绳钛夹基底　

◆一◆。◆。◆。◆＿．．　收拢法只需将钛夹释放到创面周边，再通过尼龙绳圈套住钛夹　基底部，即能达到封闭创面的目的。此法较之前二者操作简　单，疗效可靠，可于临床广泛推广使用。　

参考文献　［Ｉ］　沈琳，李健，秦叔逵，等．中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年　版）［Ｊ］．临床肿瘤学杂志，２０１３，１８（１１）：１０２５—１０３２．　［２］　王一呜，熊毅敏，郑国荣，等．钛夹及尼龙绳对预防大肠巨大有蒂　息肉高频电凝切除术出血的临床研究［Ｊ］．中国内镜杂志，２０１３，　ｌ９（１）：２９—３３．　［３］　师瑞月，朱惠明，黄勋，等．内镜下钛夹封闭治疗胃十二指肠急性　穿孔的护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００４，１９（３）：２５２—２５３．　［４］Ｍｕｅｎｓｔ　Ｓ，Ｔｈｉｅ　Ｓ，Ｗｅｎｔ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ，ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ，ａｎｄ　ｇｅｎｏｔｙｐｅ　ｏｆ　ｍｉｎｕｔｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｔｏｍａｃｈ：ａｎ　ａｕｔｏｐｓｙ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｈｕｍ　Ｐａｔｈｏｌ，２０１１，４２（１２）：１８４９—１８５４．　［５］　侯英勇，朱雄增．胃肠间质瘤恶性程度的判断及其对预后的影响　［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０１０，３０（４）：２６５—２６９．　（收稿日期：２０１５－０２—１９）