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腹腔镜刮吸法在慢性萎缩性胆囊炎中的应用

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腹腔镜刮吸法在慢性萎缩性胆囊炎中的应用
王东 陈晓鹏 崔巍 丁守勇 葛国朝 杨来志 田野 屠佳
皖南医学院附属弋矶山医院 肝胆外科 安徽 芜湖241001
【摘要】目的 讨腹腔镜刮吸法胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)
治疗萎缩性胆囊炎的价值及可行性。方法 回顾性分析我院2010--2011年腹腔镜
胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎17例，采用刮吸法处理胆囊三角，切除胆囊。结
果16例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术,1例因胆囊三角解剖不清,胆囊动脉牵
拉出血，止血无效而中转开腹。结论 刮吸法法腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆
囊炎安全有效，但仍应遵循手术安全、适时中转的原则。
【关键词】刮吸法;腹腔镜胆囊切除术;萎缩性胆囊炎

腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、痛苦少、住院时间短、术后恢复快等优点，
目前成为外科手术应用最广泛、效果最明显的腹腔镜技术，它也是胆囊切除术的
金标准［1］。然而萎缩性胆囊炎由于胆囊三角解剖关系模糊,是LC中转开腹或发
生出血、肝外胆道损伤等并发症的最主要原因[2]. 本研究回顾性分析我院
2010-2011年LC治疗萎缩性胆囊炎17例,采用多功能刮吸器（PMOD）处理胆囊
三角,效果确切，现总结如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料 17例患者中男3例，女14例，34～76岁，病程5个月~21
年，平均11.4年。术前部分患者有右上腹疼痛、压痛, 部分病例伴有墨菲征阳
性, 体温、白细胞及中性粒细胞升高，术前肝功能异常8例， 其中3例γ谷氨
酰转肽酶升高至109～250 U/L，5例总胆红素升高至 17.7~34μmol/L，其余患
者血清总胆红素及直接胆红素均在正常范围内。B超报告充满型结石、多发结石
18例，单发结石27例, 胆囊颈管结石嵌顿3例。所有病例胆囊形态失常、壁厚、
胆汁回声消失，胆管成像扫描均证实胆囊缩小、无胆汁、胆囊结石图像, 排除胆
总管结石，无弥散性腹膜炎体征、无上腹部手术史，术前诊断慢性萎缩性胆囊炎。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，常规四孔法操作。进镜后先观察胆
囊周围炎症粘连，初步判断胆囊三角结构．首先分离粘连，解剖胆囊三角时,尽
可能暴露小网膜孔，采用胆囊管逆行分离法[3]一定要尽量靠近胆囊壶腹部切开
浆膜。逆向解离胆囊管，近端上钛夹，远端根据有无结石嵌顿上或不上钛夹。如
胆囊管已呈明显纤维化增厚或近于闭锁,不过分强调太大的游离间隙,与胆囊管
粘连的瘢痕组织无须完全剥离,强行分离同样易致肝外胆管损伤。对于胆囊动脉
的处理不要“骨骼化”,结扎或夹闭紧靠胆囊,能与胆囊管一并处理的不要强行
分离,以免出血[4]。 对胆囊炎症致密、层次不清行胆囊大部切除。术中视情况
放置引流管。
2 结 果

1例因胆囊颈结石嵌顿致使胆囊颈部与肝总管致密黏连，胆囊动脉牵拉出
血，止血无效，中转开腹。47例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术，未出现胆管
损伤、大出血等严重并发症。所有患者术后恢复顺利，痊愈出院。
手术方法 全麻，常规建立气腹，脐下套管内置入腹腔镜，剑突下(病变在
右肝)或左锁骨中线肋缘下(病变在左肝)套管置入LPMOD进行手术操作。右锁骨
中线、右腋中线(病变在右肝)或剑突下、右锁骨中线(病变在左肝)两处套管内各
置入肺叶钳1把供助手牵拉用，若需肝门血流阻断，另取右腋后线切口以放入肠
钳。探查肝胆病变情况，若合并胆囊结石，且估计肝病变可切除，先取头高足低
30°、左侧30°侧卧位，常规行胆囊切除，再行肝切除；若不合并胆囊结石，直接
行肝切除。病变在右肝取头高足低30°、左侧30°侧卧位，病变在左肝取头高足
低30°、右侧30°侧卧位。显露肝十二指肠韧带，游离病侧肝，用LPMOD画出
拟定切线，估计切除费时且出血可能较多，切肝前结扎粗纱带或用肠钳夹住肝十
二指肠韧带阻断血流，第一肝门血流阻断采取选择性阻断往往需游离肝固有动
脉、左肝动脉、右肝动脉。助手用两把肺叶钳夹住切线两侧肝缘且向两侧牵拉以
保持一定张力，用LPMOD切开肝包膜，切开肝实质3～5 mm后开始刮扒肝组
织，刮扒方向与切线平行，遇到较细的管道结构予电凝处理；遇到较粗管道时，
即改变刮扒方向，使其与管道平行，显露出管道的一段行程，然后予可吸收夹、
钛夹钳夹处理。如此反复进行，直至完成肝组织的切除，肝脏创面LPMOD电凝
止血，部分肝创面残端用Prolene线或肝针缝合或氩气刀烧灼止血、部分肝断面
喷涂纤维蛋白凝胶封闭或覆盖止血纱布；将标本装入标本袋从稍微扩大的上腹切
口（3~5 cm）取出。放置肝断面引流管1根。LPMOD集刮碎、钝切、吸引、电
凝4大功能于一体，它能解剖出肝内的管道结构，根据管道的粗细不同，予电凝
或钳夹处理，同步吸引可以及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾，
保证手术视野的清晰。由于LPMOD能进行肝切除手术的各种操作，如肝周围韧
带的分离，肝切线的刮吸， 血管的电凝和切断，同步吸引， 因此， 手术中不
需频繁更换手术器械， 从而大大缩短了手术时间。此外， LPMOD在价格上明
显优越于其他几种断肝器械。蔡秀军等认为LPMOD是一种理想的断肝器械，刮
吸法断肝技术是一种理想的断肝方法[7]。我们有较丰富的应用PMOD进行开腹
肝脏手术的经验，故全组病例均选择LPMOD进行断肝，感觉腹腔镜下应用
LPMOD非常得心应手，确实是一种价廉物美的断肝器械。

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腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

两种手术优缺点比较
腹腔镜手术
剖腹式手术
术后伤口疼痛
轻微
剧痛
腹部美观
3-4个小记号
10-20cm疤痕
住院天数
1-2天
5-8天
回复工作
3-7天
28-42天
一、适应症：
目前胆囊结石或胆囊息肉等胆道良性疾病最好的治疗方式是剖腹胆囊切除或LC 。其中又以LC较为安全有效，具有手术创伤小，病人痛苦少，对病人全身及腹腔内局部干扰少、术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点，因此这种治疗方式已被全世界广泛采用，但手术并发症比传统手术并发症略高。所以说，应用LC也仍需要严格掌握适应证和禁忌证，否则也会有危险。
四、手术操作步骤及方式 :
胆石症和胆囊炎的治疗，目前以手术治疗为主。传统的开放手术，需在上腹部切开1条长约6～10cm甚至20cm的伤口来进行手术，术后给病人身体留下一条长长的疤痕。LC不需剖腹，仅在病人的腹部穿3～4个1cm以下的小孔，然后用气腹针经小孔穿入腹腔，并向腹腔内注入二氧化碳气体，造成人工气腹后，通过该皮肤切口穿入1cm套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。发现病灶后，在内镜直视下另外穿入2～3个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离及切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。整个手术操作时间约30~60分钟，是21世纪外科发展的趋势。
近20年来，由于影像技术和内窥镜技术的迅速发展，电视腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等高新科技在胆石症和胆囊炎的治疗中得到了广泛应用，1987年由法国医师Mouret采取电视腹腔镜胆囊切除术首先获得成功。和传统的剖腹胆囊切除手术相比，腹腔镜手术具有安全可靠、视野广阔、可以同Байду номын сангаас进行疾病诊断和病灶治疗、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、没有明显手术疤痕等明显优点，因此很快在欧美等国家得到推广，并取代了90%的传统开腹胆囊切除术。国内从1991年起开展了该项技术，取得了令人满意的效果。越来越多的病人及外科医生接受了这一全新的术式， LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。LC是利用腹腔镜和电视摄像机，将腹腔内的情况显示在电视屏幕上，医生通过腹壁上3～4个小戳孔，利用细长的手术器械进行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术避免了腹壁一个较大的切口，可以将创伤减小到最低程度，是一种微创性手术。本文主要介绍LC的适应证、禁忌证，操作方法，术后常见并发症等。
刮吸法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

刮吸法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

升高(P<0.05)(表1)。

Ⅰ组全麻维持输注丙泊酚量为(120±40)mg/h低于Ⅱ组(300±80)mg/h(P<0.05)。

Ⅰ组维库溴铵用量为(4.8±1.2) mg/h,Ⅱ组为(8.4±1.4)mg/h,差异有统计学意义(P<0.01),术毕Ⅰ组清醒时间为(8.1±2.3)min。

Ⅱ组为(21.2±6.3)min,两组用药及清醒时间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

术后躁动发生情况:Ⅰ期轻度和中度躁动分别为9例、2例,无重度躁动;Ⅱ组为6例、10例,重度躁动4例。

表1　两组病人围术期SBP、DBP、及HR的变化(�x±s)指标组别麻醉前插管后探查时术中2h拔管后SBP(kPa)Ⅰ组16.6±1.612.9±3.43313.7±2.33313.5±1.53315.9±2.7Ⅱ组14.7±1.115.5±2.53△△17.6±2.4△△16.5±2.4△△19.3±2.633△△DBP(kPa)Ⅰ组10.4±1.18.6±1.6339.5±1.89.0±1.2310.2±1.6Ⅱ组10.9±1.210.6±1.7△△12.1±1.53△△11.3±1.1△△11.7±1.0△△HR(次/m i n)Ⅰ组80.7±19.371.5±14.673.3±14.970.4±12.169.7±13.6Ⅱ组88.2±19.789.0±14.8△△88.6±15.8△△86.1±13.8△△89.9±10.5△△　注:与麻醉前比较,3P<0.05,33P<0.01;与A组比较,△△P<0.013　讨　论手术创伤是导致围术期机体应激反应的主要原因,过度的应激反应将引起代谢改变,能量消耗器官功能的衰竭[1]。

腹腔镜胆囊切除术应用体会

腹腔镜胆囊切除术应用体会

腹腔镜胆囊切除术应用体会发表时间：2012-03-02T10:51:47.040Z 来源：《心理医生》2011年9月（下）总第200期供稿作者：刘小胜许秀棠刘小明陈朝晖[导读] 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准，现已得到广泛的推广应用。

刘小胜许秀棠刘小明陈朝晖（万安县中医院江西万安 3 4 3 8 0 0 ）【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除在临床中效果。

方法：回顾分析近几年来1 1 8例胆囊良性疾病资料、手术方法及治疗效果。

结果：除2 例中转开腹外，余均顺利结束手术，无胆道损伤等严重并发症发生。

结论：腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快，在基层医院是安全可行的。

【关键词】腹腔镜胆囊切除【中图分类号】R 6 5 7 . 4 【文献标识码】B 【文章编号】1 00 7 -8 2 31（20 11）0 9- 1 34 0 -0 1 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准，现已得到广泛的推广应用。

我院自引进腹腔镜胆囊切除技术以来，现已完成腹腔镜胆囊切除术118例。

1 资料和方法1．1 一般资料118例：慢性结石性胆囊炎102例，胆囊息肉样变10例，6例急性发作，其中合并胆硬化3例，2例门脉高压、脾亢、凝血功能差，糖尿病2例。

1．2 手术方法气管插管全麻后人工气腹，于脐下、剑突下及右上腹锁骨中线，分别作10mm、10mm、5mm切口置入Trocar，探查胆囊区，若胆囊周围粘连明显、急性炎症、肝硬化等情况，在右腋前线肋缘下加5mm切口，置入Trocar，仔细解剖出胆囊三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管结构，钛夹夹闭胆囊动脉离断，距胆总管、胆囊管汇合处0.3-0.5mm处钛夹夹闭胆囊管离断，顺行剥离胆囊床后，于剑突下取出胆囊。

1．3 结果除两例中转开腹外余均顺利结束手术，无胆道损伤等严重并发症发生。

2 讨论腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy LC）是治疗胆囊良性疾病的金标准，创伤小、恢复快，避免了开腹胆囊切除（Open cholecystectomy OC）较大疤痕、切口感染等优点，受到欢迎，成为治疗胆囊良性疾病的金标准。

手术记录：腹腔镜转开腹胆囊切除

手术记录：腹腔镜转开腹胆囊切除

术前及术后诊断：
患者男性，58岁，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院。

入院诊断：1.慢性胆囊炎；
2.胆囊结石。

术后诊断：1.慢性胆囊炎；2.胆囊结石。

手术方式：
本例采用腹腔镜转开腹胆囊切除的方式进行手术。

麻醉方式：
本例手术采用全身麻醉。

手术经过：
1.手术开始于上午10点，常规消毒铺巾，建立人工气腹，维持腹压在12mmHg。

2.插入腹腔镜探查，见胆囊三角区粘连严重，难以分离，胆囊管及胆总管显露不清。

考虑到患者年龄较大，病变复杂，为避免损伤胆总管，决定转为开腹方式进行胆囊
切除。

3.停止腹腔镜操作，消毒术区皮肤，改开腹方式进行手术。

切口选择在剑突下右侧4cm
处，长约4cm。

逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘及腹膜，进
入腹腔。

4.探查胆囊三角区，发现胆囊管与胆总管关系紧密，难以分离。

在靠近胆囊侧将胆囊
管游离，并用三把胆囊钳夹闭胆囊管。

仔细分离胆囊动脉并结扎。

将胆囊床游离，
并切除胆囊。

5.术中出血约50ml，胆囊取出后未再进行腹腔镜检查，及时清洗术野后关闭切口。

术
程顺利。

注意事项：
本例手术经历表明，慢性炎症急性发作时粘连情况较为严重，单纯使用腹腔镜操作可能难以分离病变组织。

对于高龄、病变复杂的患者，应充分考虑到术中可能出现的困难，并选择合适的手术方式。

在腹腔镜操作无法完成分离时，应及时转为开腹方式进行手术，以避免造成不必要的损伤。