骨折治疗的微创术式

１９０　中华骨科杂志２００２年３月第２２卷第３期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＯｒｔｈｏＤ．Ｍ呲ｈ　２００２．　２２．Ｎ０　

骨折治疗的微创术式　王亦璁　

近年来，外科技术趋向于微创化，即　将医原眭的创伤尽可能碱小到最低限　度．以期获得更加理想的疗效　在骨科领　域内的微创技术的发展，有其自身的历　史背景和特有的形成过程．并且已从对个　别技术的改良进展为较垒面的一种观　。　关节镜问世于２０世纪６０年代．并　于７０年代引进我国．此后便逐步开展了　关节镜下手术。这可　被认为是骨科范　畴内最早期的徽创术式。几乎在同一时　期，骨外固定技术在国内也得到了迅速　的发展和提高。尽管同属于微创技术，但　在当时，二者各自的出发点均非以微创　化为主。微创术式的概念实际上是在围　绕骨折治疗中的问题而进行有的放矢的　探索性研究中目渐形成的。　一　骨折治疗从ＡＯ到ＢＯ的演变　３０年来，骨折治疗无论在理论上、　原则上、方法上以及设备上都有了长足　的进展。众所周知，ＡＯ学派的观点与技　术起到了重要的作用　近２０年来，其在　国内也被广为应用，使骨折治疗的疗效　得到了显著的提高。　ＡＯ技术的核心是骨折块之间的加　压，而长骨干骨折在这种坚强固定的作　用下所获得的愈合属于一期愈合。因此，　通过加压达到坚强固定，以及通过坚强　固定获得长骨干的一期愈舍，即成为ＡＯ　技术的两大基本特点。其理论依据则是　作者单位：１０００３５　北京稆水谭医院骨科　“藉助坚强固定一期恢复骨干骨折的解　剖学连续性和力学完整性”这一生物力　学概念。ＡＯ学派也曾试图将骨折固定的　目标从保证骨折的正常愈合及早期功能　锻炼发展到肢体的早期使用。　长期实践确实证实了有些相当复杂　的骨折经ＡＯ处理后获得了满意的疗　效，但同时也逐渐暴露了ＡＯ技术的一　些严重缺点和问题。首先，有些骨干骨折　即使按照ＡＯ的原则进行了”坚强固　定“　实际上也难以达到目的，肢体不仅　无法早期使用，甚至连早期功能锻炼都　需要极其慎重。其次，临床上不断出现使　用加压钢板固定的骨干骨折愈合去除钢　板后发生再骨折的病例，促使人们开始　对骨折一期愈台进行反思。经过大量的　探索研究，有学者先后提出应力遮挡的　观点和钢板下皮质骨因血供破坏而出现　哈佛系统加速重塑的论据　在此基础上，ＡＯ学派从原来强调生　物力学的观点，逐渐演变为以生物学为　主的观点，即生物的、合理的接骨术的观　点（ｂｉｄｏｇｉｃａｌ　ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ＢＯ）。　生物学固定的内涵是：充分重视局　部软组织的血运，固定坚强而无加压。其　原则如下：（１）远离骨折部位进行复位，　以保护骨折局部软组织的附着；（２）不以　牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的　解剖复位，如必须复位的较大骨折块，也　应尽力保存其供血的软组织蒂部；（３）使　用低弹性模量、生物相容性好的内固定　器材；ｌ４）减小内固定物与所固定骨之间　的接触面（皮质外及髓内）；（５）尽可能地　减少手术暴露时间。　二、骨折内固定物的新设计和改进　为解决坚强固定所带来的负面影　响，许多学者进行了大量的探索研究，最　初的思路多局限于对内固定物的改进和　新设计　ｌ一）低弹性模量材料内固定物：塑　料、碳纤维、石墨、树脂等原材料制成的　内固定物均未达到所需要求，而钛合金　・骨科教程・　则仍为较理想的材料。　材料的弹性模量接近骨骼者所产生　的应力遮挡作用小，从而使骨骼在愈合　的过程中得以接受较大的载荷刺激。　（二）与骨骼接触面小的钢板：主要　是解挟局部形成的骨质疏松。　１．有限接触ＤＣＰ（ＬＣ—ＤＣＰ）：钢板的　截面呈梯形．钢板与其下骨骼的接触面减　少约５０％，空隙问有利于血管的长人。钉　孔的坡度也加大，以利螺钉的斜置ｎ。１　２点状接触面钢板（ＰＣ—Ｆｉｘ）：钢　板与固定骨仅有点状接触，而且螺钉只　穿过一层皮质，螺钉帽通过特殊的自锁　装置与钢板的钉孔锁定。　３非接触钢板（ＮＣＰ）：置于骨旁、　皮下或筋膜下　螺钉近端之螺杆呈正　方形平台．无螺帽。钢板置于平台上以锁　定栓固定。有实验研究表明，如钢板距骨　面５唧时　作用及固定强度接近ＤＣＰ　４．桥接钢板（ｂｒｉｄｇｉｎｇ　ｐＪａｌｅ）：骨干　的严重粉碎性骨折或确有缺损者，用桥　接式钢板固定，主要是维持其长度和对　线　它不属于坚强固定，但可以充分保存　粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以　期获得二期愈合　桥接式钢板跨越粉碎　骨折部，远近两段分别以三枚以上螺钉　固定。Ｗｅｂｅｒ波形钢板不仅刚度好，而且　其扇形结构也避免了应力集中的缺点　（三）以生物降解材料制成的钢板　（ＰＬＡ、ＰＧＡ）或应力抡弛钢板（ｓｔｒｅｓｓ　ｌａｘａｔｉｏ￣ｐｌａｔｅ，ＳＲＰ）：即在钢板钉孔内加　

一具有蠕变性能的粘弹性聚乙烯垫圈，　使固定装置的刚度逐渐下降，而固定的　骨折能够较早地承受一定的应力刺激　以上所述的内固定物，大多仍处于　研究或观察阶段，临床报告不多，而有限　接触钢板及桥接钢板应用则较为普遍，　临床效果也较肯定。　与此同时，髓内钉和骨外固定得到　了迅速的发展和推广．因为二者均在原　理及应用原则上十分贴合ＢＯ的概念，　即将骨折局部医原性的破坏降低刊尽可　

维普资讯 http://www.cqvip.com 中华骨科杂志２００２年３月第２２卷第３期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｎｂ０Ｄ．Ｍａｒｅｈ　２００２．ｖｏｌ　２２．Ｎｏ　能小的程度　（四）髓内钉：带锁髓内钉固定作用　大为增强，控制旋转和成角的能力优于　无锁者。其使用原则也有相应的改变，不再　强调扩髓是髓内钉固定的必要前提　一Ｉ。　这更进一步贴近了ＢＯ的原则。既往视　髓内钉固定为开放牲骨折治疗的禁忌　证，这一观点业已改变。相反　大量的临　床报道表明：感染率井未因此而增高，而　且其疗效也更加满意Ｉ　７，８Ｉ。但对开放骨折　ＧｕｓｔｉｌｏⅢｂ、Ⅲｃ型以及就诊较晚者则需慎　重。此外，经膝关节逆行穿钉固定股骨下端　骨折也是带锁髓内钉适应证的另—进展。　（五）骨外固定器：材料的改进、构型　的更新、固定的合理化已基本消除了使　用者对骨外固定可靠性的疑虑。现代的　骨外固定器不仅同样可以达到骨端的加　压作用．而且多样化的用途也大大提高　了其使用价值，使其所具有的保护局部　血运的自身特点更为突出＝　三、骨折治疗的微创术式　随着各项研究和ｌ临床观察的日渐深　人，对ＡＯ的改进已从对个别内固定物　的设计发展到术式的更新．在理论上也　日趋成熟。Ｐａｌｍｅｒ指出：骨折的治疗必须　着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间　的平衡．特别是对于严重糟碎的骨干骨　折。过分追求骨折解剖学的重建，其结果　往往是既不能获得足以传导载荷的固　定．又使原已损伤的组织血运遭受进一　步的破坏　。。这一论点正是ＢＯ概念对骨　折治疗的指导思想。ｌ临床上骨折复位方　法的限制、手术切口的改良　。…、新型内　固定物的应用、固定技术的调整等等，都是　前述新概念的具体体现，统称之为“微创术　式”，缩写为ＬＩＳＳ（１ｅｓｓ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ１或ＭＩＰ（ｍｉｎｉｍａｌｌｖ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｒｏｃｅ．　ｄａｒｅ）　具体术式有ＭＩＰＯ（ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎ．　ｖａｓｉ，￣ｅｐｌａｔｅ　ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓｊ、ＵＦＮ（ｕｎｒｅａｍｅｄ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｎａｉｌｉｎｇ）、ＵＴＮ（ｕｎｒｅａｍｅｄ　ｔｉｂｉａｌ　ｎａｉｌｉｎｇ）等　（一）骨折复位　髓内钉固定及骨外固定器固定均可　行闭合复位，避免干扰骨折局部。但如果　复位手法粗暴，仍有可能加重局部血运　的破坏　切开复位时则应利用间接复位　技术Ｉ　Ｉ，　整复器把持上下两骨折段，先　侥复长度和对位关系，再将中间段的骨　折块归拢复位。但决不可以破坏局部血　运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折　而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线　和无旋转：应特别注意保护和利用完整　的软组织铰链，不但可以维护尚存的血运．　而且还可藉助它完成复位并维护复位。　（二）骨折固定　ＡＯ学者Ｇａｕｔｉｅｒ和Ｇａｎｚ指出：骨折　愈合的主要条件并非一期的稳定，而是　依靠存有活力的骨块，通过骨痂形成与　主骨的迅速连接，钢板对侧骨折端获得　支撑，防止内固定物的断裂　Ｉ。这是对　ＡＯ原有理论的重要修正。这在Ｂｒｕｎｎｅｒ—　Ｗｅｂｅｒ架桥式固定（ｂｒｉｄｇｅ　ｐｌａｔｉｎｇ　ｔｅｃｈ．　ｎｉｅ）应用于临床的若干报告中得到了体　现。此固定法始见于１９８１年，直至近年　才有较多的总结报告发表，井肯定了此　方法的优势。用长跨度的钢板跨越骨折　部，而仅以较少的螺钉将骨折块固定，被　称为长跨度一低密度钢板固定。其中，以　９５。长角钢板固定于股骨多见　由于在恒　定的弯曲力矩下，钢板愈长．其发生的应　变愈小，作用于螺钉的应力也愈小，从而　延长了钢板疲劳失效的时间，使得被保护　的骨折局部骨痂得以如期生成，并形成支撑。　从ｌ临床疗效看，间接复位一生物学　固定．无论是波形钢板固定．还是架桥式　固定，均比既往的解剖复位一坚强固定　优越（包括骨折愈合率、内固定失败率、　再手术率、整体失败率的比较　‘。　－）。　（三ｊ结合固定（ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｆｉｘａｔｉ０ｎ　ｔｅｃｈｎｉｃ，ＣＦＴ）　微创术式的另一重要形式即结合固　定…　＝任何一种固定方法皆有其不足之　处，两种咀上创伤较小的简单固定结合　使用．相互以长补短，更易于达到前述的　平衡。其形式可以是内固定＋外固定（如　石膏夹板１．内固定＋骨外固定，或内固　定的叠加　结合固定的另一方式别是阶　段固定，根据骨折不同阶段的不同问题，　选择适当的方法加以解决。近年出现的　无针骨外固定即是在骨折早期的某些情　况下，作为骨折阶段性固定的一种方　法　’Ｉ。数周后再更换为终极治疗，例如　带锁髓内钉固定；　四、结合我国的实际情况分析现代　化的骨折治疗　我国引进ＡＯ技术迟在２０世纪７０　年代末，落后１０年。在早期对ＡＯ的认　识是模糊的、片面的，甚至仅局限于内固　・１９ｌ・　定物的材料及构型上，对ＡＯ体系很少　深究。直至帅年代中后期，中瑞间学者　交往日益增多，内固定手册第２版中译　本的问世，尤其是１９８９年ＡＯ组织在北　京举办首届讲习班之后，国内骨科医师　对ＡＯ体系才有了较全面的认识。由于　ＡＯ技术在国内的推广与ＡＯ本身向ＢＯ　的发展并非同步，因此，我们对前述阀题　的认识还需更多地从我国的具体情况出　发，作具体的分析。　（一）分清两类不同性质的阀题　国内应用ＡＯ技术出现的问题相当　多，时至今日仍屡见不鲜。究其原因，有　些问题是出于ＡＯ技术本身的缺陷，但　更多的别是术者对ｎｏ技术的了解不到　位，未严格按照ＡＯ手术要求操作造成　的。其中有的是手术方法问题，例如：无　端省略了攻丝步骤．不用导钻钻孔而行　ＤＣＰ固定；有的是适应证选择不当，例　如：蝶形骨折不采用平衡固定；有的则是　不遵循ＡＯ特定的原则，例如：钢板未放　置在张力侧等；当然也有些是内固定器　材不合格。因此，当我们学习ＢＯ以及徽　刨术式这些更为先进的理念时，必须首　先反思井检查自己对原有的ＡＯ体系是　否真正掌握，然后才谈得上如何从ｎｏ　中吸取教训，从ＢＯ中得到启示　（二）ＡＯ是成熟的体系，ＢＯ则是正　在发展中的新概念　尽管ｎｏ技术有某些严重的缺陷，　但它毕竟是成熟的。因为它有一套从理　论、原则、方法到设备、器材的完整体　系。也正是由于它的成熟，才会在发现了　问题后，有的放矢地进行有针对性的研　究探索．对原有的内容改造、修正，继续　向前发展，才有了ＢＯ的新概念。从ｎｏ　到ＢＯ是进展，而非取代。决不能认为　ＡＯ原有的一切均应抛弃。ＡＯ原有许多　原则仍是正确的，许多方法仍是可行的，　只是需要加以改良。我们现在学习ＢＯ，　认识ＢＯ，最主要的一点是了解ＡＯ为什　么会，以及如何向ＢＯ进展的。掌握住　“将医原性创伤减小到最低限度”这一核　心，其他的自然会顺理成章。　（－－）如何看待已出现的ＢＯ新方法　前已述及，ＢＯ尚属于正在发展中的　新概念，微刨术式的临床报告虽日见增　多，但已被认可井普及者为数不多。尤其　在国内，相关的实验研究和ｌ临床实践更