外科病人的体液失调

南方医科大学

教 案

2010 — 2011 学年 春 季学期

所在单位 南方医院

系、教研室 外科教研室

课程名称 外科学

授课对象 卫生经济09级

授课教师 邓海军

职 称 副主任医师

教材名称 临床医学概要

教案首页

授课题目 外科病人的体液失调 授课形式 课堂讲授

授课时间 2011年3月28日 授课学时 2学时

教学目的

与 要 求

1、掌握高渗、低渗和等渗3种类型脱水的病因、临床表现和治疗原则

2、掌握钾代谢异常的临床表现和治疗

3、掌握代谢性酸中毒的病因、临床表现和治疗

4、熟悉了解水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

基本内容

1、体液及酸碱平衡的调节

2、三种类型脱水的病因、病理生理特点

3、三种类型脱水的临床表现、诊断和防治原则

4、低钾、高钾的病因、临床表现、诊断和防治原则

5、代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断和防治原则

重 点

难 点

1、 掌握钾代谢异常的临床表现和治疗方法、掌握代谢性酸中毒的诊断和治疗

2、如何区分各种类型的脱水；如何区分四种类型的酸碱中毒。

主要教学

媒 体 多媒体

主 要 外

语 词 汇

Disorders of Fluid、Electrolyte and Acid-Base Balance

有关本内容

的新进展 休克病人的液体疗法

主要参考资料

或相关网站 1、《外科学》，（第6版），人民卫生出版社

2、《黄家驷外科学》，（第6版）

系、教研室

审查意见

课后体会 教学过程

教学内容 时间分配和

媒体选择

第四章 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

第一节 概述

【体液的量、分布及组成】

60kg男性 ％体重

3000ml 5％

20%细胞外液

9000ml 15% (功能性非功能性）

男性40 %

24000ml 女性 35%

总计36000ml 总体重 60％

【体液中的化学组成】

【体液平衡的调节】

维持正常的渗透压

1 神经调节

2 内分泌调节

维持正常的血容量

肾素、血管紧张素、醛固酮系统

【酸碱平衡的维持】

人体代谢过程中既产生酸也产生碱，H离子浓度经常发生变化，机体通过体液缓冲系统、肺的呼出和肾的调节作用，保持血液pH值在7.35－7.45之间，以维持正常的生理和代谢功能。

1 血液的缓冲系统

缓冲酸 缓冲碱

H2CO3 HCO3－+H－

HCO3－ HCO3－ 24 20

H2CO3 0.03×PCO2 0.03×4

2分钟

幻灯1，24

2分钟

幻灯3

3分钟

幻灯4

血浆

组织间液

细胞内液

教学过程

教学内容 时间分配和

媒体选择

2 肺的呼出作用

pH↓ H2CO3↑→ 呼吸中枢兴奋→呼吸增快加深→CO2排除↑ （pH↑H2CO3↓时则相反）

3 肾脏的调节作用

最主要酸碱平衡调节系统，排除固定酸和过多碱

肾调节酸碱平衡的机制为：Na＋－H＋交换，排H＋；HCO3－的重吸收；

产生NH3并与H＋结合成NH4；

尿的酸化，排H＋；

第二节 体液代谢的失调

容量丧失 细胞外液缺乏－缺水

细胞外液过多－水过多

浓度失调 低钠血症

高钠血症

成分失调 酸－碱中度；低－高镁血症

低－高钾血症；低－高钙血症

一 水和钠代谢紊乱

三种类型缺水的诊断和鉴别

高渗性缺水

（原发性缺水） 等渗性缺水

（急性或混合性缺水） 低渗性缺水

（慢性或继发性缺水）

常见

原因 摄入不够：

食管癌

丧失过多：

高热等 体液急性丢失、补充不足。大面积烧伤、腹膜炎、急性肠梗阻 长期慢性丢失单补给水；慢性肠梗阻大量渗液；肾排过多

3分钟

幻灯6、7、 8

5分钟

幻灯9、10、11

教学过程

教学内容 时间分配和

媒体选择

病生

基础 水丢失>钠

细胞内液减少为主

血容量正常，晚期下降

水和钠等量酸丢失

细胞内外液都明显下降

血容量减少 钠丢失>水

细胞外液减少为主

血容量减少

临床

表现 缺水症状为主；严重口渴无恶心呕吐、痉挛性肌痛；直立晕厥不明显；血压晚期下降 缺水缺钠症状：不口渴，恶心呕吐，偶尔又肌痉挛，直立可晕厥，血压极易下降 缺水症状为主;口渴不明显，恶心呕吐明显，乏力，肌痉挛，直立易晕厥；血压不稳定或下降

化验

检查 尿量很少，比重高，尿CL正常；血钠稍高；

轻度血浓缩，晚期明显 尿量少，比重正常，尿Cl减少不明显；

血钠正常

血浓缩明显 尿量正常，比重低，尿Cl很少或无；

血钠减少

血浓缩明显

治疗

原则 5％葡萄糖液或0.45％盐水 等渗盐水或平衡液 5％的高渗盐水

（一）、高渗性缺水

临床表现

1 轻度：缺水量为体重的2－4％

2 中度：缺水量为体重的4－6％

3 重度：缺水量为体重的>6％，脑功能障碍

治疗

1 去处病因

2 液体疗法：

按每丧失体重1％，补液400－500ml

5分钟

幻灯12、13 、14

5分钟

幻灯15、16

教学过程

教学内容 时间分配和

媒体选择

按血钠浓度计算

★ 分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸。

（二）、等渗性脱水

短期体液丧失体重5％即细胞外液25％时出现休克症状；6－7％即细胞外液30－35％时严重休克症状，常伴代酸。

治疗

1 去除病因

2 液体疗法

血容量不足：有休克是表明细胞外液丧失量已达体重5％，平衡液3000ml（体重60kg计算）快速静滴以恢复血容量

血容量足：上述1/2－2/3量快速静滴

★ 平衡液: 1.86%乳酸钠溶液和林格氏液1：2

25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水1：2

（三）、低渗性脱水

1轻度缺钠 血钠<135mmol/L; 0.5g NaCl/kg

2 中度缺钠 血钠<130mmol/L; 0.5-0.75g NaCl/kg，休克症状

3 重度缺钠 血钠<120mmol/L；0.75-1.25g NaCl/kg, 休克精神症状

和渗透压

① 缺钠伴酸中毒（血气分析）

静滴1.25％碳酸氢钠100－200ml或平衡液200ml纠正

5分钟

幻灯17、18

5分钟

幻灯19、20

教学过程

教学内容 时间分配和

媒体选择

二、体内钾的异常

（一）、低钾血症（常见）血清钾低于3.5mmol/L

病因：

①钾摄入不足：如术后长期禁食、未补钾或补钾不足等

②钾丧失过多：如呕吐、长期胃肠减压、肠漏、利尿等

② 钾在体内分布异常：如TPN溶液中钾盐不足、碱中毒等

临床表现：

① 神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚至呼吸困难等

②胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等

③心血管系统：心脏传导节律异常，早期T波降低变宽、双相或倒置，后出现S-T段降低、QT间期延长和U波（书有图示）

④碱中毒，反常性酸性尿（细胞内外K＋H－Na＋交换，肾排H－保K＋）

⑤多尿：缺钾严重时有发生，因缺K＋能阻碍抗利尿激素作用

诊断：

病史和临床表现确立诊断。心电图检查有助于诊断，不宜待心电图出现典型改变后才确立诊断。血清钾测定常有降低。

治疗：

1 去除病因

2 补K＋疗法：参考需补K＋测定结果初步确定补K＋量

血清K＋<3mmol/L 需补K＋200－400mmol可提高血清K＋1mmol/L；

血清K＋3－4.5mmol/L 需补K＋100－200mmol 可提高血清K＋1mmol/L；

3 补注意事项：

1速度不超过20mmol/h（5%葡萄糖500ml加KCL 1－1.5g，<80滴/分）；总量不超过100～150mmol/日。

2 能口服者尽量口服，比较安全

3 禁忌10％KCl静脉推注，以免心脏骤停

4尿量>40ml/小时或>1000ml/日，方可补K+

5补钾过程中，心跳和脉律减慢是血KCl升高的标志

5分钟

幻灯21、22、

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