外科病人的体液失衡-课件

正常血浆中主要电解质含量(mmol/L)
• 细胞内外 阳离子 阴离子
• 细胞外液 Na+135～150 • • 细胞内液 K+ 3.5～4.5 • • 其它 Ca2+ 2.5 • Mg2+ 0.7～1.1
CI- 98～108 HCO3- 27 HPO41 蛋白质 0.8 SO20.5 有机酸 5
二、体液平衡及渗透压的调节
第三节
酸 碱 平 衡 的 失 调
人体调节酸碱平衡的体系
⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红 蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO3- ：H2CO3 = 20 ：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， ⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥 发酸不起作用。 ⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、
→
病理生理
下丘脑口渴中枢
→
ห้องสมุดไป่ตู้
口渴饮水
ADH ↑
缺水↓
→
→
水重吸收↑
→
尿量↓
血容量→ 醛固酮↑
故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神 经系统症状。
（四）临床表现
• 根据缺水程度分为三度 ：
轻度缺水：2-3%，口渴。 中度缺水：4-6%，极度口渴，唇干舌燥，烦躁不安，皮 肤弹性减退，眼窝内陷，尿少及比重高。 重度缺水：>6%，除上述症状外，外加脑功能障碍症状如
⑴体液平衡：
机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排
出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括： ①水平衡 ②电解质平衡 ③渗透压平衡
④酸碱平衡
⑵
渗透压
溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。
其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正 比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞 内液和细胞外液的渗透压相等，约为290～ 310mmol/L。
㈢ 病理
酸中毒→平衡式（H＋＋HCO3H2CO3）向右→P CO2 ↑
（二）
肠外瘘等 。
病因
⑴胃肠道消化液的急性丢失，如大量呕吐、 ⑵体液丢失在感染区或软组织内，如腹腔 内或腹膜后感染、肠梗阻、大面积的烧伤 早期患者等。 ⑶大量胸水和腹水形成等。
（三） 病理生理
血容量下降↓→ 肾入球小动脉壁
上压力感受器受压↓ → 肾素—醛
固酮系统兴奋→ 水钠重吸收↑ → 尿量↓。
功能性细胞外液 体 细胞外液( Na+） （60%）
液 细胞内液(K+) (40%)
⑴ 功能性细胞外液
能与血管内的液体及细胞内液进行 交换以维持体液平衡，这部分组织液 称功能性细胞外液。
⑵ 无功能性细胞外液
脑脊液、关节液、消化液及结缔组织
液中的水虽有各自的功能，但不直接参与
体液的交换，与维持体液平衡作用不大，
2.纠正低渗,补充血容量：补钠量(mmol)=(正常血钠
－测得血钠)×kg×0.6(女0.5) ⑴轻度缺钠: 尽量口服 ⑵重度缺钠休克
①首先补足血容量 （晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环 ② 酌情给高渗盐水。
③ ④
监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾。 纠正酸中毒
四、高渗性缺水
（ 原发性）
（一）
（四）临床表现

轻度缺水（2-3%）：口渴，恶心、厌食、乏力，尿量减
少，脉细。
中度缺水（4-6%）：严重口渴，乏力，烦燥，眼窝凹陷， 少尿或无尿，脉搏细速、肢端湿冷、低血压。
重度缺水（6-9%）：极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，
尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。
（五）
病史 （重要性）
六、高钾血症
血钾>5.5mmol/L
（一） 病因
⑴摄入过多
如：输库血，输入钾太
多 ⑵排泄少
如：肾衰 ⑶细胞内大量释出 如:酸中毒
（二）
临床表现（无特异性）
⑴神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或
消失；可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。
⑵严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血 压等。
治疗缺水的常用制剂成分(mmol/L)
•
• 等渗盐水 5%葡萄糖液 碳酸氢钠等渗盐水 152 乳酸钠林格氏液 131
Na+ 154 CI154 102 111 HCO3Ca2+ pH 5 含能量700KJ pH 7.3 5 2 pH 6.5 K+
50 29
体内钾的异常（正常血钾浓度为 3.5～5.5mmol/L）
称为无功性能细胞外液。
正常成人的体液出入量（ml/d）
入 量(ml) 出 量(ml)
• 饮料 1000～1500 • 成形食物含水 700 • 体内物质氧化生水 300
• 共计 1500～3000
尿 1000～1500 粪便含水 150 皮肤蒸发、出汗 500 • 呼气含水 350 共计 1500～3000
外科病人的体液失调
川北医学院 外科学教研室
水、电解质及酸碱平衡在疾病的重要性 1；日常工作， 2；复杂性， 3；治疗效果重要环节。
病例分析
如何处理？
• 患者张有仁;67岁;35公斤。纳差,乏力三月; 皮肤\巩膜黄染2周入院. • 术前， • 术中， • 术后。
一
人体的体液分布
组织液 (15%) 血浆(5%) 无功能性细胞外液 (1-2%)
晶体渗透压：水电解质形成的渗透压。 胶体渗透压 ： 以血浆中蛋白质（白蛋白）形成的渗透 压称为胶体渗透压。正常值290～ 310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞 内外、血管内外水平衡有重要意义。
⑶
血容量及渗透压的调节机制
血浆渗透压±2％（出血多少？）的变化，刺激 下丘脑－垂体后叶－ADH系统。失水达4%时，刺激
为什么高渗脱水还需补钠？
高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由 于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增 高，而总量仍然是减少的。
三种缺水的临床鉴别
临床表现 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 口渴 严重 无 不明显 粘膜 干燥 正常 干 皮肤弹性 尚可 极差 差 尿量 极少，高比重 正常，比重低 少,比重高 脉搏 稍快 细速 快
概念
高渗性缺水(hypertonic dehydration):又
称原发性缺水，特征是以水丢失为主，
缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，
浆渗透压＞310mmol/L，造成细胞内
脱水。
（二） 病因
⑴摄入水份不足
如：食管癌吞咽困难、危重病人
给水不足等。 ⑵水份丧失过多 如：高热出汗。
（三）
细胞外液高渗
㈣ 诊断
病史 临床表现 血清钾<3.5mmol/L 心电图的变化
㈤ 治疗
⑴积极治疗原发疾病
⑵补钾原则（口服补钾最安全） ⒈能口服者尽量口服 ⒉静脉补钾切忌推注 ⒊静脉补钾注意： ①不宜过浓(<0.3%)；②不宜过快(<80滴/分)：③不宜过 早(尿量>40ml）；④不宜过大（3-5g/d；＜8g/d分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl－有助于减轻碱中毒，同时 增强肾的保钾作用。
五、低钾血症
概念：血钾<3.5mmol/L
血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L
钾主要生理功能
①参于细胞代谢
②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 ③维持神经肌肉组织的兴奋性 ④维持心肌的正常功能
㈠ 病因
⑴摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足
⑵排出过多：
肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压
①容量失调 ②浓度失调 ③成分失调
①容量失调
等渗体液的增加或减少，只引起
细胞外液量的变化。
如：水中毒、缺水、失血。
② 浓度失调
细胞外液中的水分增加或减少，使 细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓 度发生改变,即渗透压发生了改变。如： 低钠 、高钠。
③
成分失调
细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不
会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分
NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱 平衡
一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)
㈠ 概念
原发改变为血中NaHCO3减少，多伴
有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正
常两类，是外科最常见的酸碱平衡失
调。其基本改变为血中HCO3-减少所致。
阴离子间隙：
指血浆中末常规测定的阴离子的量。
失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理
影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，
高镁，酸中毒，碱中毒。
二、等渗性脱水
（急性、混合性）
（一）
概念
等渗性缺水(isotonic dehydration):又称急 性缺水或混合性缺水，这在外科病人 中是最容易发生的。其特征是水和钠 按比例丢失，血清钠在正常范围(135～ 145mmol/L)，细胞外液渗透压也正常 (290～310 mmol/L)，主要表现为细胞外 脱水。
多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）
估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及
其他有机酸。
㈡ 病因
⑴ 碱性物质丢失过多： ① 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 ② 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 ③ 肾功能不全 排H＋↓ 吸HCO3-↓ ⑵酸性物质过多： ①有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； ②使用酸性药物过多 如：NH4Cl，盐酸。
⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。
⑷心电图改变：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽， ＰＲ间期延长。
（三） 诊断
有引起高血钾的病因，出现无法用原
发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾>5.5mmol/L而确诊