护理查房
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护理诊断：
1、清理呼吸道无效：与术后意识障碍有关
2、气体交换受损：与手术后意识障碍、肺部感染有关
3、营养失调：低于机体需要量与手术后高代谢、高热等有关
4,疼痛:与手术有关
5、体温过高：与肺部感染有关
6、有窒息、误吸、坠床的危险：与手术后意识障碍有关
7、有反复感染的危险：与机体抵抗力下降、气切等有关
8、生活自理缺陷：与意识障碍有关
9、意识障碍：与昏迷有关
10、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及感染有关
11、有废用综合征的危险：与长期卧床有关
11、有静脉栓塞的危险：与长期卧床等有关
12、潜在并发症：心律失常（与感染、发热有关）
护理目标
1.病人生命体征平稳，意识清楚或意识障碍程度减轻
2.病人能进行有效呼吸和咳嗽等，家属能够正确的使用雾化吸入器。
3.病人肢体活动能力逐渐恢复，生理需求能够得到满足
4.病人营养状况维持良好
5.病人及家属能够了解卧床休息及肢体约束的重要性，不发生长期卧床所致的并发症，
6.病人能够自述疼痛减轻，舒适感增强。
7.病人未发生并发症或发生并发症后能够被及时发现和处理
8.病人皮肤黏膜保持完整，我i发生静脉炎，出血感染等并发症。
9.病人及家属对疾病的了解加深。
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四、护理措施
1、一般生活护理：①保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤的机械刺激，帮助病人建立舒适卧位。
预防压疮，定时翻身拍背，尤应注意骶尾部，足跟，耳廓等骨隆突部位。
②每天全身温水擦拭1-2次，促进血液循环，注意口腔以及泌尿道卫生，每天清晨做好口腔以及会阴
护理，保持患者大便通畅。
③定期评估病人营养状况：如体重,氮平衡,血浆蛋白，血糖，血电解质等，以便及时调解营养素的供给量和配方
2、颅脑损伤的护理：病人肖四海有急性硬膜下血肿病症，对于颅脑损伤病人预防和处理颅内压增高以及脑疝是非常重要的
（1）体位：抬高床头15到30度，以利于脑静脉回流，降低颅内压
（2）、对于颅脑损伤的病人，病情的观察和记录显得尤为重要：
①意识：观察病人意识状态，注意意识障碍程度及变化
②严密观察生命体征：若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热，伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。
注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强度以及血压和脉压的变化，若出现“两低一高”及脉搏缓慢，呼吸深慢，血压上升常提示颅内压增高，应警惕颅内血肿和脑疝的发生
③瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状，大小及对光反应
3、营养饮食护理：合理搭配，满足机体营养。
给予患者高能量、高蛋白、高维生素等流质或半流质饮食，观察吸收情况，及时调整饮食。
饮食
鼻胃管的护理：①鼻胃管要妥善固定，防止滑脱，定期检查。
②保持喂养管通畅，定时冲管。
③每次鼻饲或投给药物后，均需用温开水冲管每次冲洗量少于50ml，鼻饲饮食的温度控制在38-42℃，每次鼻饲量少于200ml,两次鼻饲时间间隔2小时。
④保持鼻饲患者另一鼻腔的通畅，经常清洁鼻腔分泌物。
4、气道护理：患者因长期卧床导致舌后坠，为长期保持呼吸道通畅，行气管切开，并面罩长期低流量给氧。
（1）气管切开的护理：对于患者要加强气切部位的护理，严防气切引起的外源性感染。
①采用体位引流、湿化气道、定时吸痰、翻身拍背等方式，保持气切通道的通畅。
②对于气切患者应抬高床头30度并做好气道湿化，利用滴入或是超声雾化等方式。
雾化液的配置为NS+糜蛋白酶+氨溴索等。
若病人连接呼吸机在做好呼吸机的湿化以外还应经常滴注NS以稀释痰液。
气管切开病人在气管口应覆盖湿纱布，防止异物落入并湿化气体。
③定时给患者翻身拍背，促进痰液排除，若病人痰液粘稠，不能自主排痰，应定时予以吸痰，吸痰时注意无菌操作，吸痰管和吸痰用NS应定时更换。
④患者气切位置纱布应每日更换，保持伤口周围干燥，并固定好气切管防止滑脱。
⑤在对气切病人行管饲时，应将气囊充气，以防食物返流造成误吸。
（2）面罩给氧的护理：根据病人缺氧情况调节氧流量，密切观察病情以及患者氧饱和的变化情况，注意用氧安全，每班更换鼻导管，每天早晨更换湿化液-扶苏清，保证氧气湿化。
5、皮肤护理：①患者长期卧床，要保持皮肤清洁，减少对皮肤的机械刺激，定时给予翻身，每2h翻身一次，并利用软枕置于骨隆突以及骶尾部，防止压疮的发生。
②患者大小便之后，要及时擦洗皮肤，更换床单，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。
③增进患者全身
营养，保持正氮平衡，促进创面的愈合。
④静脉推注药液时，应严格无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应稀释后应用，减慢滴速，防止药液外渗，引起局部皮肤组织坏死，确认针头在血管内再进行推注，防止静脉炎的发生。
6、尿道护理：①患者为留置导尿，要定时更换尿袋，每天进行尿道口的清洗消毒。
加强生活护理，尤其是会阴皮肤的护理，保持床单位清洁，使用尿垫或是尿不湿等，经常用温水冲洗会阴部，勤换床单和尿垫。
②注意观察患者尿液的颜色、性质、量等，监测水平衡，准确记录24小时出入水量。
7、用药护理：遵医嘱给药，并密切观察用药后反应。
遵医嘱给予美罗培南、甘露醇等药物治疗，使用高渗性药物如丙氨酰-谷氨酰胺时，严格控制滴速，使用降颅压药物的脱水药时，要在15-30min内滴完，方可达到效果。
9、PICC置管护理：①PICC置管处的辅料或是贴膜应定时更换，每周一和周四更换，视置管处情况而定，如敷料处有潮湿或是渗血等应及时更换，更换贴膜时要注意防止导管的滑出。
②每班都应观察置管进入深度，有无松动、滑脱，回抽有无回血，如无回血确定已不在血管内应及时拔出。
③定时用稀肝素冲洗管腔，防止堵塞以及血栓的形成。
④每天更换输液管道，更换管道时应先夹闭，防止空气进入连接处用碘酒消毒，注意拧紧接口。
⑤随时观察患者置管处皮肤情况。
10.安全护理：患者因长期处于嗜睡状态，为防止其坠床应用床栏保护，并用约束带约
束病人，松紧适度，防止跌伤、撞伤和患者自行将气切等各种管道拔出。
为患者戴
上手牌，并在床头悬挂防跌伤标识牌。
11.
11.心理护理：患者虽处于嗜睡状态，但也应注意患者的心理护理，平常做各种操作之
前都应先与患者进行沟通，并予以适当的心理安慰，帮其树立战胜疾病的信心，如
条件允许可采用音乐疗法和声音刺激疗法。
12.
13.
12、病情观察：①全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
②遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
③遵医嘱定时抽血查G6+，了解患者体内电解质以及酸碱变化情况。
④根据患者的病情变化采取相应的对症处理并及时告知医生。
13、健康教育：向患者及家属讲解病人的情况及发病原因，让其对患者疾病有一定认识，知道家属协助病人的生活护理呵功能锻炼，帮助病人呵家属树立早日康复的信心。
