复杂性肛瘘的诊治策略

挂线术治疗高位复杂性肛瘘的现存问题和对策作者：叶绍顺金黑鹰来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第07期【摘要】针对目前高位复杂性肛瘘挂线术治疗后其普遍存在的复发率高，肛门功能保护不足的现状，临床肛肠外科医生忽视术前诊断，功能保护意识薄弱以及缺乏术后肛门功能评估体系等问题，本文提出建立术前诊断“金标准”，明确挂线后生物力学规律，确立切断肛门括约肌新原则，完善肛门功能评估体系等对策，从而建立符合中国国情的肛瘘临床诊治规范，制定出具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，以期提高该病的治愈率并大幅减少术后肛门失禁。

【关键词】挂线术；高位复杂性肛瘘；现存问题；对策高位复杂性肛瘘是肛肠科常见疑难疾病，有病因复杂，病程长，易于复发等特点，目前治疗主要以手术治疗为主。

由于肛瘘的瘘管经过肛门内外括约肌，因此在进行肛瘘切开手术时需要切断部分括约肌以达到充分引流而使肛瘘愈合的目的。

但是文献报道，切开括约肌超过30%以上可以导致肛门失禁，因此在手术当中如何很好的保护肛门功能，同时又要切断括约肌以彻底的清创引流是非常棘手的问题。

挂线术是目前治疗高位复杂性肛瘘的最有效方法，这已成为肛肠科医生的共识，但在实施高位复杂性肛瘘手术时，国内一些医生在肛瘘挂线手术的认识上仍然存在误区，导致部分患者得不到合理规范的治疗，引起复发、肛门失禁等不良后果。

因此在挂线术的基础上制定出一套具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，是获得满意治疗效果的保证。

1 挂线术治疗的现状1.1 术前诊断缺乏金标准高位复杂性肛瘘因其病因复杂、瘘管丛生、复发率高而被列为肛肠科难治性疾病之一。

术前明确肛瘘的病因并准确评估其原发管道、内口、支管与肛门括约肌之间的关系是高位肛瘘手术成功的关键[1]。

近年来，随着纤维结肠镜、腔内B超和核磁共振等新技术的普及，高位复杂性肛瘘的术前诊断评估水平得到显著提高。

但是由于术者对术前诊断重视不够以及缺乏相应的术前诊断金标准，临床仓促手术，术后复发、多次手术、肛门功能严重损伤的现象屡见不鲜。

复杂性肛瘘的治疗体会[摘要] 目的探索治疗复杂性肛瘘的手术方法，提高治愈率。

方法采用低位切开，高位挂线，部分缝合、对口引流,彻底处理肛瘘内口。

结果切开挂线对口引流疗法具有治愈率高，患者痛苦轻，疗程短等优点。

[关键词] 复杂性；肛瘘；切开引流[中图分类号] r605 [文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%，是肛肠外科临床较难处理的疾病之一。

主要存在问题是根治率低，复发率高，常伴有肛失禁，移位，畸形狭窄，粘膜外翻等后遗症。

近年来，我科采用中西医结合治疗，秉承中医传统的挂线疗法的优势，配合手术切开引流，辅佐术后换药，治疗复杂性肛瘘40例。

1 资料和方法1.1 一般资料按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》选择符合诊断标准的复杂性肛瘘40例，其中，男性32例，女性8例；年龄16-67岁，平均41岁。

低位复杂性肛瘘22例，占65%。

高位复杂性肛瘘10例，占25%。

马蹄形肛瘘8例，占20%。

1.2 治疗方法1.2.1 术前准备术前准备和处理是手术效果的先决条件,急性炎症应先抗感染，待炎症和局部肿后胀好转后再行手术，效果更佳。

术前三天开始使用抗菌药物，对症使用抗生素。

另外，术前清洗肛周，清洁灌肠，积极做好术前准备使手术达到满意效果。

1.2.2 手术治疗原则手术治疗原则是将瘘管全部切除，必要时将其周围的炎性疤痕组织一起切除，形成一个上宽下窄敞开的创面，不留残腔。

利于创面愈合，避免瘘管再次形成，明确内口位置，处理好内口，并且彻底消除及其周围炎性组织是手术成功的关键，避免手术后复发。

1.2.3 手术操作腰麻或局部麻醉满意后，患者取侧卧位或截石位，常规消毒，铺巾，指扩肛，肛管内插入无菌纱布条由外口缓慢注入亚甲蓝稀释液，抽出肛内纱条其着色处就是内口位置；若未见着色探针自外口轻柔探入，查明瘘道走向及判断内口位置，在与“内口”位置相应的肛缘外作人造外口，引出探针，外口及人造外口行放射状扩创，刮除两者之间瘘道的坏死组织；用探针自人造外口处探入，查找准确内口位置，引出探针，行低位切开、高位挂线。

2020年肛瘘诊治中国专家共识(全文)肛瘘是肛门直肠周围皮肤异常感染性瘘管的一种常见疾病，其病理变化复杂多样，临床疗效不尽相同，严重者可能出现手术并发症，如肛瘘迁延不愈或排粪失禁等，对患者生活质量影响甚大。

因此，在治疗前应对患者进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。

辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI等，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。

腺源性肛瘘的治疗需要手术，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。

前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。

建议根据患者具体病情选择或组合应用。

生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，有条件和有经验的医生可选择性应用。

术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。

但由于肛瘘术后存在一定的复发率和排粪失禁发生率，对于部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时应慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。

肛瘘是一种常见疾病，多数是由于肛门直肠周围脓肿破溃或引流后形成，其病理类型复杂多样，临床疗效不尽相同。

因此，在治疗前应进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。

手术治疗方式有损伤括约肌和保留括约肌功能两种，建议根据患者具体情况选择或组合应用。

术后良好的伤口管理可以减轻痛苦，促进愈合，降低复发率。

对于部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时应慎重。

肛瘘的分类方法有很多种，其中Parks肛瘘分类法是根据瘘管走行与肛门括约肌的关系进行分类的。

经过多年的临床实践证明，该分类方法对肛瘘的临床诊治具有较好的指导意义。

根据该方法，绝大多数肛瘘可以分为以下四型：（1）Ⅰ型：括约肌间瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌，再经过内外括约肌间平面到达肛周皮肤，部分支管可沿着括约肌间平面延伸；（2）Ⅱ型：经括约肌瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤，瘘管高低决定了它累及括约肌的程度；（3）Ⅲ型：括约肌上瘘，主瘘管经内口穿过内括约肌，再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到达皮肤；（4）Ⅳ型：括约肌外瘘，内口位于肛提肌平面的上方，瘘管穿过肠壁及外括约肌深部，然后经坐骨直肠窝到达皮肤。

1例罕见复杂性肛瘘的X线诊断复杂性肛瘘是一种病变范围大，治疗难度高的肛肠外科疾病，其并发症多，病程长的部分病人可发生癌变，对人体危害较大，现列为肛肠科疑维病之一，需要重点研究解决。

复杂性肛瘘的治疗难点在于瘘道多走行弯曲，穿过多层组织间隙，常伴有支管和死腔，治疗过程中若对局部病灶了解不清楚，未能准确找到处理内口，容易导致术后复发。

复杂性肛瘘成功的外科治疗、预防复发对诊断定位非常重要。

发病原因与环境污染，个人卫生习惯、男性雄激素分泌等有关。

临床资料患者，男性，23岁，农民，缘于2年余前无明显诱因出现肛门周围红肿、疼痛，伴每间隔数天至数十天流脓一次，流脓完后症状好转，伴发作时行走不便、不敢用力排便而入院。

造影方法备20%泛影葡胺40ML，吸入针筒，令患者仰卧于800MA数字化胃肠杨摄影影床上见肛门无皮疹和裂口，肛门附近见多个（10个）瘘管外口，于肛门外缘其一瘘管外口注入适量造影剂后见多个瘘外口造影剂外溢，后改换另一外瘘口注入造影剂，见多个皮瘘口造影剂外溢，后分别转动体位点片见造影剂流入直肠，造影所见肛门及周围呈复杂肛瘘、窦道形成（肛周-直肠瘘管，肛周-体表皮瘘管及肛周不规则窦道等（附图所示）。

后经手术证实，与X线造影所见相仿。

讨论X线对复杂性肛瘘肛肠外科成功治疗起突出作用，复杂性肛瘘的前提是明确管道的走向，内口的分布及病灶的大小、部位、深浅、肛门指检及探针检查确定肛瘘的内口。

而X线造影对诊断肛瘘的部位、复合内外口、高低位等显示直观明了，并了解一个瘘道与多个外口的关系，以及它可以多功能动态观察，病人痛苦少，费用低，不需术前准备，用药安全等其它影像检查不可替代作用。

近年来，临床上出现一些新的诊断方法，包括CT、MRA、超声等，超声诊断具有实时显影的优点，对脓腔和肛瘘敏感，CT、MRA对肛周组织、死腔、支管显示良好[1]，而普通X线造影却能清楚显示内外复合瘘口关系。

它在病变范围、部位、深浅、管道走向及内口、外口的分布，对指导手术起到减少术后复发率的几率。

浙江临床医学2021年5月第23卷第5期•697••诊治分析•保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘的疗效观察洪中华陈会林钦梦婷陈宏美王启尹和宅*【摘要】目的观察保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘的疗效方法复杂性肛瘘患者97例，随机分为观察组（49例，保留括约肌瘘管潜剥术）和对照组（48例，肛瘘低位切幵高位挂线术）。

比较两组手术时间、创面愈合时间、复发及肛门功能，手术前、后肛管静息压及最大收缩压变化，术后疼痛评分。

结果两组手术时间比较差异无统计学意义（P<0.05 )，观察组创面愈合时间为（28.58±4.25 ) d，优 于对照组（31.37±7.10)d，差异有统计学意义（P<0.05)，观察组术后出现肛门功能变化及复发例数分别1例、2例，低于对照组7例、8例，有统计学差异；观察组术后平均肛门静息压和随访3个月后肛门最大收缩压分别为（71.4±8.1)m m H g、（106.5±9.6)m m H g，对照组分别 (65.6±7.4)m m H g、（101.8±11.4)m m H g，两组比较差异有统计学意义，且对照组前、后组内压力比较差异有统计学意义（P<0.05);观 察组术后第3d、7d静息状态下疼痛评分分别为（2.10±0.61)、（1.23±1.24)，均低于对照组的（2_50±0.84)、（1.8±0.12)，差异有统计学意义（P<〇.〇5)。

结论保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘疗效满意，符合微创理念，值得临床推广。

【关键词】复杂性肛瘘保留括约肌瘘管潜剥术肛瘘切开挂线术【A bstract 】Objective To compare the outcomes o f anal sphincter—preserving bareness and cutting seton in complex anal fistula. Methods Ninety—seven patients with complex anal fistula were randomly divided into observation group ( 49 patients with sphincter-preserving fistula bareness) and control group ( 48 patients with anal fistulae with low incision and high cutting seton ) .The operation time, wound healing time, recurrence and anal function, changes in anal canal resting pressure and maximum systolic pressure before and after surgery, and postoperative pain scores were comparatively studied. Results All operations were performed successfully. There was no statistically significant difference ( P<0.05 ) betAveen the two groups in terms of operation tim e, and the time of wound healing in the observation group was ( 28.58 ± 4.25 ) d，which was better than that in the control group ( 31.37 ±7.10 ) d. The number o f cases of postoperative anal function changes and recurrence in the observation group were 1and 2 cases, respectively, which were lower than that in the control group ( 7 and 8 cases ) , and there was a statistical difference. The mean postoperative anal resting pressure and the maximum anal systolic pressure after 3 months o f follow—up were ( 71.4 ±8.1 ) rnniHg and (106.5 ±9.6 ) mmHg in the observation group and ( 65.6 ± 7.4 ) mmHg and ( 101.8 ± 11.4 ) mmHg in the control group, respectively, and the differences between the two groups were statistically significant, and the differences betAveen the pre—group and post—group pressure in the control group were statistically ( P<0.05 ) ; the pain scores at resting state in the observation group were ( 2.10 ± 0.61 ) and ( 1.23 ± 1.24 ) in the 3d and 7d postoperative periods, respectively, which were lower than those in the control group ( 2.50 ± 0.84 ) and ( 1.8 ± 0• 12 )，and the differences were statistically significant ( P<0.05 ) . Conclusion The sphincter—preserving fistula bareness procedure for complex anal fistula has satisfactory efficacy and is in line with the minimally invasive concept, which is worthy of clinical promotion.【Key w o rd s 】Complex anal fistula Sphincter-preserving fistula Fistula bareness Cutting seton肛瘘是肛周常见感染性疾病之一，发病率达l〇~21/ 万人,男性是女性发病率的2~6倍,多发于30~40岁[11。