阜纺社区卫生监督协管检查表(食品卫生)

社区（乡镇）名称

单位名称 详细地址 类别 从业人数（学生 人数） 负责人 联系 备注

填写说明： 1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2. 凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号） ，并标明卫生许可期限（或执业许可证期限） 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。表1 卫生监督协管辖区单位名册 表 1-1

公共场所卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）

注册地址： 表 号： 卫统 9 表

地址： 制表机关： 卫生部

行政区划代码： 批准机关： 国家统计局

被监督单位组织机构代

码： 批准文号： 国统制 [2010]5 号

被监督单位经济类型代

码： 有效期至： 2013 年

职工总数： 从业人员数 持健康合格证明人数

卫生知识培训合格人

数： 营业面积： ㎡

二、单位类别（可多选）

宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座

公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室）

室

舞厅 音乐厅 游泳场（ 馆） 展览馆 博物馆

美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室

三、集中空调和饮用水

1. 集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗： 是 否） 无

集中式供公共供 自建设施 分质 供

2. 饮用水： ） 二次供水 分散式供（ 水 供水 水

一、基本情况

法定代表人 （ 负责人 ） ： 件名称：

证件：

四、营业状态

1. 正常 2. 关闭 五、卫生许可情况

1. 卫生许可证号： 其他 2. 新发

日期： 复核

年 变更

月 延续 日 有效 注销

月 日 期截止 年

六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况

量化评定：

宾馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级

饭馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级

卫生监督协管巡查记录

日期：XXXX年XX月XX日

地点：XXX市XXX村XXX号村民家

一、巡查目的：

本次巡查旨在检查村民家庭的生活环境和卫生状况，保障居民的健康与安全。

二、巡查内容：

1.室内卫生状况：检查居民家中的卧室、客厅、厨房、卫生间等各个区域的卫生情况，包括地面、墙壁、家具、卫生间设施的清洁程度，堆积物和垃圾的处理情况等。

2.垃圾分类和处置情况：检查居民对生活垃圾的分类情况，包括可回收物、有害垃圾、湿垃圾等是否分类投放，并检查垃圾袋的密封情况以及垃圾桶的清洁程度。

3.食品卫生：检查居民家中的食品卫生情况，包括存放食品的环境、冰箱的清洁和卫生状况、食品的储存方式、是否过期、食品加工的卫生情况等。

4.水源和饮用水卫生：检查居民家中的自来水管道是否存在漏水、堵塞等问题，检查水龙头、水龙头过滤器的卫生情况，以及居民自来水的饮用情况。

5.家居安全：检查居民家中的火灾隐患，包括电线电器的安全状况、煤气管道的安全情况等，并检查燃气灶的使用情况以及安全措施是否到位。 三、巡查过程：

1.检查室内卫生状况：进入居民家中，首先检查卧室的卫生状况，发现床上用品整洁，地面无明显污渍，墙壁清洁无异味。客厅的沙发、茶几等家具整洁，地面无杂物。厨房设施完善，并且厨房台面和地面清洁干净，厨具和锅具干净整齐。卫生间的马桶、洗手盆、淋浴器等设施无明显污渍，水槽没有堵塞。整体来看，该居民家中的室内卫生状况良好。

2.检查垃圾分类和处置情况：询问居民垃圾分类投放的情况，得知他们按要求进行垃圾分类投放，可回收物和有害垃圾均有专门的垃圾桶，湿垃圾和干垃圾也有相应的分类处理。检查垃圾桶内的垃圾袋，发现袋口都有扎口，并无溢出物或异味，垃圾桶的外表也整洁无污渍。

3.检查食品卫生：查看居民家中的食品储存情况，发现他们将食品储存在干燥清洁的柜子或冰箱中，储存方式正确，食品也没有过期。冰箱内部整洁，食品分类齐全，食品加工过程也较为卫生。总体来说，该居民家中的食品卫生情况良好。

卫生监督协管报表模板 附表1

卫生监督协管服务信息报告登记表

机构名称：红沙沟卫生监督中队 填表日期：2013年 9月30日

序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人

1 食品安全 未发生食品安全事故 2013.9.30 梁军斌

2 饮用水卫生 未发现水质异常现象 2013.9.30 梁军斌

3 职业病危害 未发现可疑职业病患者 2013.9.梁军斌 30

4 学校卫生 未发现学校卫生问题 2013.9.30 梁军斌

5 非法行医（采供血） 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.9.30 梁军斌

6 公共场所卫生 未发现公共场所危害健康事故 2013.9.30 梁军斌

注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2

卫生监督协管服务巡查登记表

机构名称：红沙沟卫生监督中队 年度：2013-9-30

序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

1 董家庄，姚家庄，王家赤埠，；李家赤埠，赵家赤埠，战家沟，禅杖，赵家沟，郑家庄，东纪庄，西纪庄，簸箕掌， 未发现非法行医、非法采供血行为 2013-9-30 张波

梁军斌

2 东石庙，西石庙，陈家沟，东崂山，西澇山，南吾，未发现非法行医、非法采供血行为 2013-9-30 张波

梁军斌 东南疃，张家陡沟，东浒崖，曹家斗沟，刘家斗沟，后沟，小北吾，红沙沟，小河口，

3 沈家庄，刘家西吾，李家西吾，山东头，小庄，黑石头沟，石榴沟，张家庄子，坝窝 未发现非法行医、非法采供血行为 2013-9-30 张波

食品安全日常监督检查记录表

检查日期：[日期]

检查内容：

1. 食品存储区域检查

– 温度合适，未出现异味

– 食品标签清晰，未过期

– 区域干净整洁，无污渍和异物

2. 食品加工区域检查

– 设备无异物，操作正常

– 工作人员穿着干净整洁

– 加工过程有序，无食品交叉污染

3. 食品销售区域检查

– 陈列整齐干净，无腐烂变质食品

– 价格标签明确，食品信息齐全

– 销售人员态度友好，服务规范

4. 生鲜蔬果检查

– 蔬果外观无明显病虫害

– 存放位置通风干燥

– 储存容器清洁无异味

整改措施：

1. 食品存储区域：

– 温度过高，立即调整至合适温度

– 部分食品标签已过期，立即更换

– 清洁人员加强清扫频率，保持卫生

2. 食品加工区域：

– 设备未及时清洁，立即进行清洁消毒

– 员工着装不规范，加强员工着装管理

– 关键操作步骤标准化，避免食品交叉污染

3. 食品销售区域：

– 严格执行陈列要求，杜绝腐烂变质食品出现

– 定期更新价格标签，保证信息准确性

– 继续加强员工培训，提高服务质量 4. 生鲜蔬果：

– 完善蔬果检查机制，隔离受感染部分

– 规范生鲜蔬果存放，避免串味

– 定期清洗储存容器，减少细菌滋生

检查人员签字：[签字]

整改负责人签字：[签字]

督导人员签字：[签字]