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医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9. 未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。
□6. 要建立消毒产品进货验收制度。
□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见，请立即落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
14。
卫生监督协管服务现场巡查记录
第页共页被检查人：
巡查单位：
巡查时间:：年月日
巡查地点：
发现的主要问题：
被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
卫生监督协管服务意见书
被检查人
法定代表人/负责人
地址
联系电话
检查意见：
采取措施：
被检查人签收：卫生监督工作站名称并盖章年月日年月日
卫生监督协管服务信息报告
发现时间年月日时分
报告时间年月日时分
接受报告单位接受报告人
信息来源
报告方式
主要内容（事件发生的事由、地点、时间和经过等基本情况）：处置情况：
报告人签字：工作站负责人签字：
附4：
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
4
附5：
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称：年度：
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对餐饮业食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
5。
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称:
填写说明：1.类别栏填写学校卫生、医疗机构、生活饮用水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生
许可期限（或执业许可证期限）。
疑似职业病患者报告登记表。
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
职业卫生监督协管巡查记录表
编号：弥卫虹协（职）[ ]第号一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数：接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率%；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：卫生健康监督协管员：年月日年月日
备注：检查情况符合的在□内打“√”。
卫生监督协管文书学校卫生现场巡查记录表学校名称：联系电话：负责人：身份证号：教职工人数：学生人数：其中男：女：一、传染病管理1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□；2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度；（是□否□）将传染病纳入学校年度工作计划；学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）；3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）；传染病登记簿，有□无□；4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课，；学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）；（是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度；（是□否□）进行追查与登记；5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录；6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案；本年度学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。
二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水□；二次供水□；自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。
2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物；3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告；4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。
5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水；三、教学环境卫生及教学设备卫生管理校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。
计划生育卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人:地址：电话：巡查时间: 年月日巡查地点：卫生计生监督协管员，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、机构及人员资质1.开展母婴保健技术服务的机构是否取得执业资质。
是口否口母婴保健技术服务执业许可证是否在有效期内。
是口否口2开展母婴保健技术服务的人员是否取得执业资格证。
是口否口从事母婴保健技术服务人数：，取得母婴保健技术考核合格证书人数：3.开展计划生育技术服务的机构是否取得执业资质。
是口否口计划生育技术服务机构执业许可证是否在有效期内。
是口否口4. 开展计划生育技术服务的人员是否具备相应的执业资格证。
是口否口从事计划生育技术服务人数：______，取得计划生育技术服务合格证人数：二、制度建立情况5. 是否建立禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的管理制度。
是□否□6.是否具有保证技术服务安全和服务质量的其他管理制度。
是口否口7.是否建立终止妊娠药品管理制度。
是口否口三、法律法规执行情况8.机构是否按照批准的业务范围和服务项目执业。
是口否口9.技术服务人员是否按照批准的服务项目执业。
是口否口10. 是否设置禁止“两非”的警示标志，公示投诉举报电话。
是口否口11.实施人工终止妊娠前是否登记、查验受术者身份证明信息。
是口否口12.有无非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠行为。
有口无口四、巡查中发现的其他问题：被巡查人（陪同人）: 卫生计生监督协管员：年月日年月日备注：1.根据检查情况在口内打“√”2.巡查记录每季度不少于一次。
