医药卫生人员进修复旦大学附属华山医院

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医 药 卫 生 人 员 进 修

申 请 表

进 修 科 室

姓 名

选 送 单 位

年 月 日

名 性 别 出生年、月、日

最高学历 从事专业 是否党团员

称 何时参加工作

进修期限 申请进修专业

何时获得医师(护士)资格证书

工作单位

单位地址 邮

单位传真(区号)

联系电话

(区号)

起 止 年 月 学 校 名 称

起 止 年 月 工 作 单 位 名

称 职务

本人政治表现

本人专业水平与进修目的或要求

申 请 者 签 名

负责人签字(必需):

部门: (单位盖章)

日期:年月日

接受单位审核意

(盖章)年月日

填表说明:

为保证进修生质量,根据本院要求,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上:申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书(护士执业证书)等复印件。证书不全者将不予办理进修登记。

华山医院教育处

2013/1/18