医药卫生人员进修复旦大学附属华山医院
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医 药 卫 生 人 员 进 修
申 请 表
进 修 科 室
姓 名
选 送 单 位
年 月 日
姓
名 性 别 出生年、月、日
最高学历 从事专业 是否党团员
职
称 何时参加工作
进修期限 申请进修专业
何时获得医师(护士)资格证书
工作单位
单位地址 邮
编
单位传真(区号)
联系电话
(区号)
主
要
学
起 止 年 月 学 校 名 称
主
要
起 止 年 月 工 作 单 位 名
称 职务
本人政治表现
本人专业水平与进修目的或要求
申 请 者 签 名
选
送
单
位
意
见
负责人签字(必需):
部门: (单位盖章)
日期:年月日
接受单位审核意
(盖章)年月日
填表说明:
为保证进修生质量,根据本院要求,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上:申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书(护士执业证书)等复印件。证书不全者将不予办理进修登记。
华山医院教育处
2013/1/18