PET/CT在淋巴瘤中的应用
复旦大学附属华山医院PET中心华逢春
上个世纪九十年代初期(1990-1991年)，随着PET从学院性研究步入临床研究阶段并进行了第一例肿瘤全身显像；1997年美国食品和药品管理局(food and drug administration, FDA)批准了氟・18标记的脱氧葡萄糖(FDG)的临床应用；1999年美国健康卫生财政管理局(Health care financing administration, HCFA )将霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma , HL )和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)的诊断、分期及再分期的1S F-FDG PET检查费用纳入医疗保险可支付部分，2000年3月FDA批准了 FDG PET运用于肿瘤及怀疑肿瘤的病人，揭开了 FDG PET在肿瘤学以及血液病肿瘤的临床应用。2001 年PET/CT的临床应用，加速了 PET肿瘤学的基础研究和临床研究进程。
本章以淋巴瘤为主，结合美国国立癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)淋巴瘤临床实践指南的变化说明PET及PET/CT在血液病中的应用价值及前景。
1. PET在淋巴瘤中的应用NCCN变更曲
2007年版NCCN的NHL临床实践指南中，当怀疑NHL发生组织学转化时，选用PET扫描或者在无法做PET时用67Ga加倍剂量的延迟显像扫描(二维和SPECT 代替)，就是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) PET也是非必要的，只是在某些情况下推荐应用的；而2009年版中用PET/CT取代了 PET,取消了对67Ga 及SPECT的认可；由于采用FDG PET检查结果，使重新修订的疗效评价标准删除了既往不确定的完全缓解(complete remission uncertain, CRu),根据这部分病例的残余组织FDG的摄取与否，相应地归入部分缓解或完全缓解标准内。
在2009年版NCCN中，将NHL的亚型是否需要行PET (/CT)检查分为3 个层次，如下：
对所选病例PET/CT有价值型：滤泡型淋巴瘤(1・2级)，但当考虑疾病进展时应该行组织活检或者FDGPET；胃外MALT淋巴瘤(结外边缘带B细胞淋巴瘤)；淋巴结边缘带淋巴瘤；脾边缘带淋巴瘤；外周T细胞淋巴瘤(非皮肤型), 治疗结束后PET/CT评价疗效及随访；蕈样霉菌病及赛塞里综合征(Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome), T2期以上、大细胞转化型或亲毛囊性罩样霉菌病，有肿大淋巴结或实验室检查异常者。
在特定惜况下PET/CT有价值型：套细胞淋巴瘤；原发皮肤B细胞淋巴瘤。
PET/CT必须检查型：弥漫大B细胞淋巴瘤，治疗前，治疗结束后PET/CT 阳性者改变治疗方案前需要活检，I期及I【期在放疗结束至少8周后(最佳时间尚不清楚)行PET/CT：III期及IV期在化疗3-4疗程后复查PET/CT,所有治疗结束后再次PET/CT,如果阳性需要更改治疗方案需要再次活检。艾滋病相关的B 细胞淋巴瘤。
2009年版NCCN中，HL的诊断PET/CT完全取代了PET,且已行PET/CT 后相应部位不需再行诊断性CT检查。PET的疗效评价部分取消了CRuo PET可用于分期、再分期以及随访HL。标准化疗2・4疗程中PET检查是预后的敬感指标，且是评价ABVD化疗方案很好的独立预后因素。
2008年版原发性中枢神经系统肿瘤NCCN临床指南中，原发性神经系统的淋
巴瘤应考虑体部PET,以取代CT、骨髄穿刺以及睾丸超声检查。
2.P ET对淋巴瘤的诊断、鉴别诊断价值
恶性淋巴瘤的诊断主要包括以下两个方面：一是确定是否为淋巴瘤及其组织学类型，即淋巴瘤的肯定（病理）诊断；二是通过各种影像学检查方法确定病变累及的部位及范圉，即所累及的淋巴结及结外器官，确定其临床分期，以制订临床治疗方案。
PET/CT对于比较典型的淋巴瘤的诊断和鉴别诊断有重要的临床意义，山于FDG属于肿瘤非特异度显像剂，对肿瘤的诊断灵敏度较高，但阳性者不能鉴别其肿瘤类型是为何类肿瘤。
对于发热待查而临床无明确病变、难以确诊的病例，FDG FET可作为筛查淋巴瘤的方法，初步明确体内是否有病变存在，以排除淋巴瘤，或有异常病变为
活检提供定位信息。
因为淋巴瘤的大多亚型FDG都是高摄取，且正常组织摄取FDG相对较低，因此对于淋巴瘤来说FDG是一种很好的显像剂，但是感染和炎症的FDG也是高摄取，所以FDG敬感度高而肿瘤特异度差。小淋巴细胞性淋巴瘤可不摄取FDG, MALT 可摄取或不摄取FDG,也有不摄取FDG的HL文献报道。
对于原发于淋巴结的病变，需要与淋巴结反应性增生、炎症或感染（如淋巴结结核）、结节病相鉴别，这些都有可能导致假阳性。炎症发生时，炎性反应细胞如巨噬细胞、粒细胞等可有FDG的摄取：治疗后山于胸腺的增生也可导致假阳性。另外弓形体、结核杆菌、真菌等感染以及结外器官肉瘤样变都可导致假阳性, 治疗后骨髄反应性改变也会混淆病变的鉴别。黏膜相关性淋巴瘤（MALT）、部分小于lcm的病变（特别是低度恶性淋巴瘤）可岀现FDG PET的假阴性。结外器官的淋巴瘤还需要于相应器官的原发肿瘤相鉴别。
FDG PET显像有时颈部会出现肌肉、棕色脂肪的显影，多为双侧对称，也可不对称。当出现上述情况时需借助PET与CT的融合图像仔细鉴别，如与病变淋巴结鉴别困难，可择日重新进行PET扫描，避免误诊。
3.分期及再分期
L1前国内外公认的淋巴瘤分期标准llll970年Ann Arbor会议所推荐的临
床分期法，1989年Cotswolds会议加以修订的四期标准。山于影像学方法如CT、MRI、 PET及PET/CT尚未得到或在临床初期阶段，制定分期标准时并没有
参照相关影像学的基础，显然，分期没有考虑病变淋巴结部位及数LI,而这是
决定治疗决策和影响预后的重要因素。
在淋巴瘤分期、再分期中，PET显像一次可得到全身功能信息，比传统分期方法多次、反复检查更准确且更具有经济效益性，PET显像使36% （4/11） NHL 病人的分期得到调整,其中上调27% （3/11）,下调9% （l/ll）o Hutchings等对HL分期表明，PET检查使19%分期上调、熬分期下调,9%的治疗方案改变;而PET/CT 相应为17%. 5%和7%o PET和PET/CT在评价淋巴结（PET、PET/CT为92%, CT 为83%）及器官累及（PET为86%. PET/CT为73%, CT为37%）的灵墩度要优于单独CT；但PET淋巴结的假阳性要高于CT、PET/CTo
一项META分析表明，从病人角度分析，FDG PET对淋巴瘤（主要为DBLCL、HL 以及滤泡性淋巴瘤）的灵墩度为90. 3%＞特异度为91. 1%；总灵墩度为90. 9% （95% 可信区间为88.0-93.4%）＞假阳性率为10. 3% （95% CI为7. 4-13. 8%）；最大联合灵敬度和特异度为87. 8% （95%可信区间为85. 0-90. 7%）。从病变数U角度分析, 总灵敬度为93. 6%（93%可信区间为93.9-97.0%）＞假
