小肠多发巨大憩室伴结石形成1例

结肠憩室的病因治疗与预防

结肠憩室由结肠壁向外突出形成袋状。它可以是单一的，但更多的是一系列从肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真实性和获得性两类。真正的憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，它含有肠壁的每一层。获得性憩室是由肠壁肌层的弱点疝引起的，因此继发于肠腔压力的增加，迫使粘膜通过肠壁肌肉的弱点向外突出。结肠憩室的病因包括先天性因素、后天性因素和其他相关因素。非手术治疗和手术治疗可以进行。

西方国家有相当多的人患有获得性结肠憩室病，但这种疾病的真正流行率仍难以确定。辐射检查的数据过高估计了流行率，因为检查对象是胃肠道症状的患者。相反，尸体解决方案的数据过低估计了流行率，因为结肠的小睡室死后很容易被遗漏。45岁以上的人大约有5个获得性结肠憩室%～10%>85岁的人数增加到2/3。总之，无论真实数量如何，尸解和钡灌肠都是存在的。X随着年龄的增长，线检查获得性结肠憩室增多。

性结肠憩室病多为女性，男女比例为2:3。平均年龄为61.8岁，92%50岁以上；96%患者乙状结肠受侵；65.5%患者乙状结肠是唯一受侵部位。大约有一个病人在诊断前有一个月的症状。病变广泛的症状比病变有限的症状短，在最初的住院患者中，65%内科治疗，35%需要手术治疗。内科治疗成功的病例有26例%需要进一步处理。%以上的患者为初次发病5年内。第二次发作者的死亡率为初次发作者的2倍。而且不论内科治疗或外科治疗，症状持续或复发都是常见的。结肠憩室的病因尚不清楚，许多理论广泛传播，一般由先天因素、后天因素等因素引起，详细介绍如下：

1.先天因素

Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由肠壁胚胎发育异常引起的。Waugh盲肠是因为胚胎7～盲肠在10周内过度生长，正常情况下应萎缩。一些结肠憩室患者有家族史。大多数休息室疾病是由后天原因引起的。组织学研究没有发现结肠壁肌层出现先天性异常，休息室的发病率随着年龄的增长而增加。

2.后天因素

有学者认为西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因，以下临床研究结果可以证实：

小肠插管灌肠造影检查的临床应用价值陈仲耿,任爱民,杨凤爱(阳江市人民医院,广东阳江529500)[摘　要]目的:研究小肠插管灌肠造影检查的X线诊断对临床的应用价值。方法:2006年至2007年对适应证范围进行造影检查的前瞻性研究。结果:22例患者接受检查(1例插管失败),14例阳性,其中Crohn病1例,十二指肠水平部恶性肿瘤1例,空肠多发憩室4例,美克尔憩室1例,小肠良性肿瘤3例,小肠内疝并小肠梗阻2例,小肠柿石1例,十二指肠水平部、空肠近端多发息肉1例。结论:临床症状、体征越明显,阳性检出越高,比传统口服法阳性检出率高。[关键词]小肠;造影;临床价值[中图分类号]R445.5　[文献标识码]B　[文章编号]167125098(2008)0921109202 小肠病变,其患病率虽不及胃与结肠之普遍,但一旦小肠患有病变,常给检查带来不便。自从内镜问世以来,胃及结肠病变可借助其来诊断,并能获取活组织病理资料,而小肠镜最多只能达到空肠起始部。目前虽然有最新的小肠检查方法—小肠微型照相机,能清晰显示小肠内膜,但除了检查费用昂贵外,仍受肠道张力与阻力影响,放射科以往以口服造影剂进行全消化道造影为主,检查时间较长,接受X线量较大,还受到很多客观因素干扰,漏诊率非常高,如胃瘫患者无法检查。1　资料与方法22例检查对象临床表现均有腹痛。其中男性10例,女性12例,年龄26岁～61岁,平均年龄43.5岁。备用两条金属导丝,即一直头导丝和一弯头导丝,插管前给予0.5%利多卡因作喉部喷雾麻醉,患者一般先取坐位,经口部插入,待导管头达贲门入口时,先在导管内插入金属直头导丝作导向,使导管保持直的位置,把导管头送到十二指肠球部,然后再插小弯导丝套入导管内,把导管送进十二指肠降部、水平部、升部最后把导管前端送达空肠起始端;高张型及瀑布型的患者采用Maglinte和Herlinger二氏建议的“二回操作法”(Double-backManeuver)[1];配制35%(W/V)的稀钡500ml,先用注射器注入20ml造影剂观察肠管张力、阻力情况,如有梗阻应改用40%碘水的造影剂,用注射器回抽肠液后再注入碘水观察梗阻部点片;不是梗阻患者应用钡剂,可用配制成的35%(W/V)浓度的混悬液装入一开放输液瓶内,悬吊于输液架上,以85ml/min～110ml/min的速度连续灌注在电视监视下,至造影剂充盈末端回肠,通过回盲瓣时,即停止灌注,并立即肌肉注射65422针剂20mg,使小肠处于低张状态,再充入气体形成气钡双对比,观察小肠黏膜相,进行多体位点片。2　结果22例作小肠插管灌肠造影检查,1例插管失败,21例插管成功并作检查,X线征阴性7例,X线征阳性14例,阳性率约67%。经临床外科手术及病理确诊,其中Crohn病1例,于小肠末端即距回盲瓣约8cm处见中央性狭窄,而且较僵硬,表面欠光整,有小点状钡剂黏附,X线征:拟诊断小肠肿瘤,而病理为,主要为肠壁水肿,纤维组织增生所致,此例误诊。空肠段恶性肿瘤例,病理为腺癌,手术证实肿瘤距屈氏韧带约5处,X线征病灶范围约3,边缘清,管腔狭窄,肠壁僵硬,黏膜皱襞破坏钡剂受阻,近端肠管扩张。空肠多发巨大憩室4例,X线征:圆形或卵圆形囊袋状影,最大直径约4.5cm。美克尔憩室1例,X线征:于回肠末端距回盲瓣约10cm～15cm处见直径约1.5cm～2.5cm大小类圆形囊袋样影。空肠近端良性肠肿瘤3例,其中分别为腺瘤1例,X线征:为一类圆形充盈缺损,表面光滑,边界清晰;平滑肌瘤2例,X线征:为腔内型,偏心性卵圆形充盈缺损,直径约3cm,表面光滑,无黏膜皱襞越过。脂肪瘤并小肠套叠1例,X线征:空肠近端(手术证实距屈氏韧带约30cm病理为脂肪瘤并小肠套叠)见一菜花样肿物,此例误诊为恶性肿瘤。小肠内疝并小肠梗阻1例,回肠下段(手术病理证实距回盲瓣约50cm处)X线征:相当于小肠第六组见鸟嘴样狭窄梗阻,近端小肠明显扩张。小肠柿石1例,距屈氏韧带约30cm处(术后证实),X线征为杯口状影。十二指肠水平部、空肠近端多发息肉1例,X线征为圆形直径约0.5cm～1cm大小充盈缺损,内镜活检病理证实。除2例误诊外,其余12例X线诊断与临床手术病理相符。14例阳性患者均有临床症状如腹痛、腹胀、呕吐、便血、消瘦,有腹部包块或不全性肠梗阻的表现;其中实验室检查异常5例,3例肠梗阻(小肠内疝2例、小肠柿石1例):K<2.5mmol/L～3.0mmol/L;Na<122mmol/L～129mmol/L;pH、CO2CP、PaCO2及缓冲碱均稍或中等增高;2例(包括美克尔憩室、空肠多发息肉各1例并出血均为女患者):RBC(2.0～3.0)×1012/L,Hb60g/L～90g/L。3　讨论小肠是胃肠道中最长的一段肌性管道,也是消化与吸收营养物质的重要场所,并有内分泌功能。小肠疾病在临床中并不少见,主要包括梗阻、缺血、肿瘤、炎症性肠病等,其临床表现主要有腹痛、呕吐、腹泻、肠道梗阻及其继发的各种表现,化验室检查还可出现水、电解质、酸碱平衡失调等,虽有多种检查方法,但仍是公认的难题,电子小肠镜检查也是近年来开展起来的项目,目前国内外使用最多的是推进式小肠镜,可对小肠肿瘤进行诊断、活检及治疗,但检查过程中患者极为痛苦,操作难度较大,耗时较长,同时只能检查近端的部分小肠,而胶囊内镜它能够无创的观察小肠全段,获得整个小肠的影像学资料,但它仍有一个风险就是在肠腔狭窄处易被滞留,而且检查价格昂贵;小肠肠管长,常互相重叠排列,9011实用医技杂志2008年3月第15卷第9期(旬刊)　JPMT,March.2008,Vol.15,No.9(IssuedEveryTenDays)

・７９８・　临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２０１３　Ｊｕｌ；２９（７）　２．３病理诊断小肠憩室伴ＧＩＳＴ，１例空肠憩室梭形细胞　型ＧＩｓＴ和１例Ｍｅｃｋｅｌ憩室上皮细胞型ＧＩｓＴ为Ⅱ期，另１例　Ｍｅｃｋｅｌ憩室梭形细胞型ＧＩＳＴ为ⅢＢ期。　３讨论　消化道憩室病较为常见，可发生在食管、胃、小肠及结、　直肠　Ｊ。根据憩室壁的组织解剖学分为真性与假性憩室，真　性憩室为管壁呈全层突出，假性憩室不含肌层。也可分为先　天性憩室与获得性憩室，先天性憩室如Ｍｅｃｋｅｌ憩室，获得性　憩室又可分为原发性与继发性，原发性为黏膜从管壁的软弱　处疝出，继发性多因临近组织炎症牵扯引起。　消化道憩室以小肠居多，其中十二指肠憩室在胃肠道钡　剂检查中的发现率为３％一７％，空肠、回肠的发现率为１％　～３％；Ｍｅｃｋｅｌ憩室的发现率为１％～２％。憩室一般无临床　症状，常见的合并症为急性憩室炎、溃疡、出血或穿孔，或因　套叠、扭转引起的肠梗阻，合并肿瘤较罕见，统计结果显示，　０．５％一３．２％的Ｍｅｃｋｅｌ憩室可发生肿瘤…，主要为类癌　（３３％～４４％）、平滑肌肉瘤（１８％一２５％）和腺癌（１２％一　１６％），ＧＩｓＴ占１２％。包括本组３例在内，国内外报道的消　化道憩室伴发ＧＩＳＴ共２３例　－９　，其中男性１２例，女性１１　例，年龄２２—８９岁，平均５７．２岁。其中２２例（９５．７％）发生　于小肠憩室，主要为Ｍｅｃｋｅｌ憩室１３例（５６．５％），其次为空　肠憩室６例（２６．１％）和十二指肠憩室２例（８．７％）、空回肠　交界处憩室１例（４．３％），仅１例发生于小肠外部位（胃底　憩室），无发生于食管及结直肠憩室者。憩室外ＧＩＳＴ多见于　６０岁左右老人，部位以胃多见（约６０％），空肠和回肠占　３０％，结肠仅占４％，无特征性临床表现　。我们复习文献　显示，憩室伴发ＧＩＳＴ的好发年龄（５７．２岁）与憩室外ＧＩＳＴ　相近，但多见于小肠，以空肠和回肠部位憩室（共２０例，约占　８７％）为主，而胃仅有１例，这可能与小肠憩室发生率高有　关，此外，Ｍｅｃｋｅｌ憩室为先天性发育异常，而其他部位多为获　得性憩室，统计结果显示，发生于Ｍｅｃｋｅｌ憩室者显著多于其　他部位，结直肠为憩室病好发部位，但目前尚无伴发ＧＩＳＴ报　道，其机制有待进一步研究。　憩室伴发ＧＩＳＴ的患者临床表现无特异性，术前确诊困　难。随着对ＧＩＳＴ认识的逐渐深入，结合形态学表现和免疫　组织化学检测，术后病理诊断相对容易，其诊断标准与非憩　室部位的ＧＩＳＴ相同　Ｊ，依据肿瘤细胞形态分为梭形细胞、上　皮样细胞和混合细胞型三种类型，以梭形细胞型最多，上皮　样细胞型较少见。梭形瘤细胞比平滑肌细胞略短，胞质略呈　嗜酸性或嗜碱性，细胞核杆状或略呈梭形，可见核端空泡，瘤　细胞呈束状交叉、编织状或漩涡状排列，有些细胞呈栅栏状　排列；部分肿瘤内瘤细胞丰富、嗜酸性，紧密排列，有显著异　型性，可见瘤巨细胞及病理性核分裂象。上皮样瘤细胞呈圆　形、卵圆形或多角形，中等大小，胞质淡染，甚至胞质内呈空　泡化，细胞核圆形位于中心或偏位形成印戒样细胞，瘤细胞　可排列成巢团状、梁索状、假腺样或微囊样等器官样结构。　免疫组化检测有助于ＧＩＳＴ的诊断，但目前尚无特异性　的抗体，诊断还需结合组织学表现，部分甚至可能需要基因　突变分析。辅助诊断ＧＩＳＴ的常用抗体：（１）ＣＤ１１７，９０％以　上病例均表达，多数为胞质弥漫强阳性，少数还可见核旁点　状或膜阳性，部分黑色素瘤和精原细胞瘤可表达ＣＤ１１７；　（２）ＤＯＧ１，阳性见于发生于儿童及神经纤维瘤病１型患者的　ＧＩＳＴ，以及约１／３　ＣＤ１１７阴性的ＧＩＳＴ；其他间叶性肿瘤，如　平滑肌肿瘤和滑膜肉瘤也可表达ＤＯＧ１，正常胃上皮、部分　癌、生殖细胞肿瘤和软骨母细胞瘤也可表达；（３）ＣＤ３４，敏感　性和特异性不如ＣＤ１１７和ＤＯＧ１，阳性率为５０％一９０％（与　肿瘤部位有关，胃８０％、小肠５０％、食管和结直肠９５％）；　（４）ＰＤＧＦＲＡ，可用于ＣＤ１１７阴性ＧＩＳＴ的诊断，强阳性表达　多见于上皮样型ＧＩＳＴ。其他一些间叶性肿瘤也可有阳性表　达（如平滑肌瘤、神经鞘瘤）；（５）其他：Ｃａｌｄｅｓｍｏｎ（２／３阳　性）、ＳＭＡ（＜１／３阳性）。罕少有ｄｅｓｍｉｎ和Ｓ．１００强阳性表　达的ＧＩＳＴ，若出现，则考虑是否为平滑肌肿瘤或神经鞘瘤。　目前对偶然发现的无症状性憩室的治疗方法仍有争　议…，因部分憩室肿瘤（包括ＧＩＳＴ）仅表现为憩室壁增厚而　无明显肿物，故有学者建议对发现的憩室均行预防性切除，　但这一观点还未被广泛接受。作者认为，Ｍｅｃｋｅｌ憩室为先天　性发育异常，其形成机制与其他部位憩室有所不同，且常伴　有良性病变如胰腺异位及多种恶性肿瘤，如类癌、腺癌及　ＧＩＳＴ等，因此对偶然发现的无症状性Ｍｅｃｋｅｌ憩室可考虑征　求患者意见，进行预防性切除。如果确诊，憩室伴发ＧＩＳＴ的　治疗方法与其他部位ＧＩＳＴ相同　，即手术切除病灶，并保证　适当的切缘，术后可用伊马替尼辅助治疗。　参考文献：　［１］Ｃｈｏｕ　Ｙ　Ｈ，Ｔｕ　Ｃ　Ｃ，Ｈｕａｎｇ　Ｃ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ－ｏｃｃｕｌｔ　ｇａｓｔｒｏ－　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ｉｎ　ａ　Ｍｅｃｋｅｌ’ｓ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ　ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ａｓ　ｈｏｌｌｏｗ　ｏｒｇａｎ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈａｎｇ　Ｇｕｎｇ　Ｍｅｄ　Ｊ，２０１１，３４（６　Ｓｕｐｐｌ１：５６—６１．　［２］　苏韬，薛卫成．胃肠道问质瘤的ＴＮＭ分期系统简介［Ｊ］．中　华病理学杂志，２０１１，４０（２）：１４１—２．　［３］罗克枢，陈玉琼，马建新．横结肠憩室乳头状腺癌１例［Ｊ］．　临床与实验病理学杂志，２００１，１７（４）：３１６．　［４］Ｍｉｔｕｒａ　Ｋ，Ｂｌｉｃｈａｒｚ　Ｐ，Ｒｏｍａｆｉｃｚｕｋ　Ｍ．Ｐｅｒｆｏｒａｔｅｄ　ｇｉｓｔ　ｏｆ　Ｍｅｃｋｅｌ’Ｓ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ［Ｊ］．Ｐｏｌ　Ｐｒｚｅｇｌ　Ｃｈｉｒ，２０１２，８４（５）：２５８—６１．　［５］　Ｓａｄａｆ　Ａ，Ｓｕｎｉｌ　Ｄ，Ａｔｈａｒ　Ｂ，Ｋｈａｌｉｄ　Ｂ．Ｏｂｓｃｕｒｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｂｌｅｅｄ　ｆｒｏｍ　ａ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ｉｎ　ａ　ｊｅｊｕｎａｌ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕ・　ｌｕｍ：ａ　ｒａｒｅ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｃａｓｅ　Ｒｅｐ　Ｏｎｃｏｌ，２０１０，３（１）：１９—　２３．　［６］　Ｂｏｔｏｓ　Ｂ，Ｓｚａｂ６　Ｔ，Ｓｚｉｌｄｇｙｉ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ａｒｉｓｉｎｇ　ｉｎ　ａ　ｄｕｏｄｅｎａｌ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ［Ｊ］．Ｏｒｖ　Ｈｅｔｉｌ，　２００６，１４７（４９）：２３８５—８．　［７］　Ｃｅｎｇｉ￣Ｆ，Ｓｕｎ　Ｍ　Ａ，Ｅｓｅｎ￣Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ｏｆ　Ｍｅｃｋｅｌ’Ｓ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ：ａ　ｒａｒｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｖｏｌｖｕｌｕｓ　［Ｊ］．Ｔｕｒｋ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，２３（４）：４１０—２．　［８］　Ｓｏｚｅｎ　Ｓ，Ｔｕｎａ　Ｏ．Ａ　ｒａｒｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｐｅｒｆｏｒａｔｅｄ　Ｍｅｃｋｅｌ’Ｓ　ｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ　ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ａｓ　ａ　ｇａｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｉｒａｎ　Ｍｅｄ，　２０１２，１５（５）：３２５—７．　［９］　刘莉，李饮，刘都礼，等．空回肠交界处巨大憩室恶性间　质瘤ｌ临床病理观察［Ｊ］．诊断病理学杂志，２００７，１４（５）：３７０—　２．　［１Ｏ］Ｔｕｒｎｅｒ　Ｍ　Ｓ，Ｇｏｌｄｓｍｉｔｈ　Ｊ　Ｄ．Ｂｅｓｔ　ｐｒａｃｔｉｃｅｓ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｉｍｍｕｎｏ—　ｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ：ｓｐｉｎｄｌｅ　ｃｅｌｌ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｔｒａｃｔ　［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｐａｔｈｏｌ　Ｌａｂ　Ｍｅｄ，２００９，１３３（９）：１３７０—４．

多层螺旋CT在老年性结肠多发憩室诊断中的应用体会

巴图尔·吐尔地;别克木拉提·马合木提

【期刊名称】《结直肠肛门外科》

【年(卷),期】2017(023)001

【总页数】2页(P105-106)

【作 者】巴图尔·吐尔地;别克木拉提·马合木提

【作者单位】新疆维吾尔自治区人民医院放射科 新疆乌鲁木齐8300013;新疆维吾尔自治区人民医院放射科 新疆乌鲁木齐8300013

【正文语种】中 文

【中图分类】R574.6

结肠憩室是临床较为常见的一种疾病，即结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构，在西方国家中发病率相对较高，而近年来国内的发病率有逐渐升高的趋势，尤其是在老年人群中较为多见，这和人们日常饮食结构、习惯的改变密不可分［1］。通常情况下，结肠憩室是多发的，很多患者无明显症状，多是由体检发现，而当并发憩室炎时，影像学诊断具有一定的难度。目前，关于结肠多发憩室的影像学诊断研究主要为低张力气钡双对比结肠造影及小肠憩室CT诊断，而对于结肠多发憩的多层螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT）在该疾病中的应用报道较少［2］。本文对2015年1月至2016年1月期间经本院肠镜检查并明确诊断为结肠多发憩室的30例老年患者相关资料整理，并对老年性结肠多发憩室MSCT的影像学特征进行总结，以期提高影像诊断科医师对该病的认识程度。

1.1 临床资料回顾性分析2015年1月至2016年1月期间经本院肠镜检查并明确诊断为结肠多发憩室的30例患者临床资料。其中，男22例，女8例，年龄60~87岁，平均年龄（77.82±10.56）岁。便秘8例，伴有不同程度的腹痛6例，白细胞计数增高7例，发热5例，便血4例，腹部可触及包块4例，消瘦1例。上述患者均为首次发病，均经肠镜检查明确诊断为结肠多发憩室，同意行MSCT检查并签署知情同意书。已排除合并严重的心、肝、肾等脏器疾病，精神疾病，交流障碍，妊娠或哺乳期女性患者。