骨性关节炎

1 骨性关节炎 骨性关节炎，从严格意义上讲并不是一种单一的疾病，而是由多种不同的因素通过相同或不同的发病机制所造成的一组临床表现相同或相近的关节内紊乱综合症。根据放射学及病理学的变化将慢性关节炎分为两大类：一为肥大性关节炎即为我们常讲的骨性关节炎；二为萎缩性关节炎即类风湿性关节炎。流行病学：骨性关节炎是最常见的关节疾病，其发病与年龄密切相关，与性别、遗传、种族等有关，是75岁以上老年人病废和疼痛的主要原因。根据美国健康协会的调查显示：65岁以上的人口中有OA放射学表现的膝关节约为20%，其中40—60%有症状。OA病因及发病机理：尽管众多学者正为此不懈努力，骨性关节炎的病因和发病机理仍不十分清楚，普遍认为可能是多种因素破坏软骨完整性的结果，其病理特征是关节软骨进行性降解，直到负重区软骨全层消失。OA病因：1、软骨细胞代谢调节紊乱；2、免疫反应；3、创伤；4、年龄；5、遗传、性别、人种、肥胖、饮食。OA的病理生理学：尽管骨性关节炎名为炎症，实际上本病是一种较少有炎症因素的退行性疾病，它包括细胞及基质的退变,导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重塑。OA可使构成滑膜关节的所有组织受累——关节软骨、软骨下骨、骺远端骨、滑膜、韧带、关节囊及跨越关节的肌肉。关节退变的早期为关节软骨丢失，软骨下骨的重塑及骨赘形成。病理变化过程：1、软骨变化；2、骨的改变；3、骨赘；4、继发改变。自然病程：该病的自然病程不仅因人而异，而且就每个患者而言亦因时间的变化而变化。OA似乎是一种临床活动期和静止期交替的周期性病变。临床表现:病人主诉:疼痛-定位不明确-进行形加重-活动加剧-晚期为持续性。关接僵硬:早晨-长时间不活动时间<30分钟。关节活动(ROM)下降,活动时有摩擦感,晚期关节畸形。诊断：病史+体检+x线的特征改变。其它影像学检查:骨扫描,CT,MRI有助于早期OA的发现。测定软骨蛋白聚糖,关节液,血清,尿液的胶原碎片水平可更早的发现OA。鉴别诊断：病史+体检+x线——明确诊断。临床医师在作出原发性OA诊断之前，必须考虑到继发 2

性OA的可能病因。继发性OA的病因和机制：关节内骨折——关节软骨受损；关节面不平。韧带和关节囊损伤——关节不稳定。半月板切除or损伤——关节不稳定or负重改变。关节感染——关节软骨破坏。关节发育不良——关节形状or软骨异常。无菌性坏死——关节面塌陷和不平整。血友病——多发性关节出血。神经性关节病——本体和关节感觉丧失，最终关节不稳定。Paget病——骨重新塑形造成关节面不平整or扭曲。治疗现行的OA治疗限制在减轻症状和保留功能的尝试中。OA的治疗目的是解除疼痛，保留功能，阻止残疾的发生，尽可能减少药物的副作用。疾病程度不同，病员的年龄和活动量不同，治疗方案各不相同。轻度——避免使症状加重的活动，非药物治疗以减轻症状。中度——采用辅助行走，体疗和镇痛药来缓解症状。重度——通过外科手术解决问题。 一、生物治疗：用于生物治疗的制剂有下几类：①可溶性受体，②单克隆或多克隆抗体，③指异性受体拮抗剂，④基因治疗，⑤相关拮抗因子。 二、药物治疗：OA的药物治疗应限制在疼痛期，NSAIDS和止痛药及关节内注射激素是当今治疗OA的重要方法，这些药物的应用通常是为了缓解疼痛。除止痛之外，改善功能等作用有待于进一步证实，1）止痛药：2）非甾体抗炎药（NSAIDS）：3）糖皮质激素：4）改善病情药（DMARDS）：老年患者应用NSAIDS的指导原则：应用最低有效剂量。应用尽可能短的时间。开始治疗的第一周内应查患者以评估胃、心、肾功能。考虑：过去的溃疡病史。过去的肾损害病史。联合用药（如：皮质类固醇、抗凝剂、利尿药）。预防溃疡，如：雷尼替丁，西咪替丁。 三、非药物治疗：教育：病人应该对疾病性质和治疗方案有所了解，医师应该让病人确信OA病人能进行正常生活。咨询：鼓励病人进行适当形式的活动，避免不适当的活动，从容应付因病残带来的困扰。运动：可以减少病残，依赖和疼爱。步行，高尔夫球，太极拳是值得推荐的运动。减肥：减轻体重对减轻症状和延缓疾病进程有益。原因是减轻了关节内的压力。感情支持：OA的慢性疼痛，活动减少和病残是老年人抑郁的常见原因，因此为患者提供感情支持是非常重 3

要措施。其它：使用支架，手杖和拐杖 可减轻受累关节的负荷，改善功能。 四、手术治疗：休息时和夜间持续疼痛是OA患者外科手术治疗的适应症，尽管年龄不是手术治疗的禁忌症，但患者的总体情况是一个重要因素。认真检查患者的周围血管情况和心、肺、脑功能评价是否合适是手术治疗的重要环节。1.软骨修复手术：目的是试图保留or恢复关节软骨面，阻断OA的进展，减轻症状。目前用于临床的方法有：1）钻孔法：适用于部分区域软骨下骨裸 露OA患者。2）骨膜，软骨膜移植：年轻适用于患者。3）带软骨下骨的软骨移植：4）软骨细胞or间质干细胞移植：是目前有应用前途的一种方法，机理和效果有待于进一步研究。5）促软骨修复的细胞因子的应用：6）基质金属蛋白酶特异性组织抑制剂（TIMP)的应用。7）其它：2.关节镜下清理术 ：通过清理软骨，骨，半月板碎片，而取得缓解疼痛，改善功能的作用。但有些病人效果不明显。3.关节重新对线术：截骨术使关节重新对线，将负荷重新分布到有关节软骨的区域。截骨术适用于关节稳定，活动度好，肌力好的活动量较大的年龄轻病人。4.关节融合术：一些严重的)OA患者，关节融合 能 解除疼痛，恢复稳定性和对线。随关节置换术的发展该术式适应症较窄。5、关节置换术：关节置换术能有效地缓解疼痛维持和增加关节的活动度。尽管关节置换已经取得良好的临床效果，然而，关节置换仍有其局限性，存在着假体设计材料.松动.壽命等一系列问题。总结：OA是中老年人疼痛和功能障碍的最常见原因，随着人口老龄化，OA将愈加流行，早期诊断和病人教育结合体疗、药物治疗、手术治疗能帮助病人缓解疼痛和改善功能，研究令人满意的治疗方法和为患者提供帮助是至关重要的，不幸的是，对关节退变的病人及发病机制了解不足，妨碍了采取一定措施来避免和逆转疾病的进程，目前最新的研究方向是将人工合成的基质、生长因子、软骨细胞、间质干细胞移植于软骨缺损处来刺激形成新的软骨面。

骨质疏松症 4

一、流行病学：1.全世界约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。2.据统计，全球50-70％的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家。3.全国人口总数已超过13亿，其中60岁以上老人已超过10%。我国60岁以上女性的骨质疏松症发病率高达30％，60岁以上男性的骨质疏松症发病率达15%。4.这些因素均决定此病成为我国一个严重的公众健康问题。调查发现，我国骨质疏松症总患病率为16.1％。原发性骨质疏松症总患病率为12.4％（其中80%是女性 ）。60－69岁人群骨质疏松发病率：女性50－70％，男性：30％。骨质疏松相关骨折发生率：27.5－32.6％。目前我国约有骨质疏松症患者6000-8000万以上。并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即16000万人。 二、定义：1 世界卫生组织1993年，骨质疏松是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性疾病；2 美国国立卫生研究院（NIH)2001年，本病是一种以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼疾病。 三、分类和分型：骨质疏松症：原发性骨质疏松症：Ⅰ型/绝经后骨质疏松；Ⅱ型/老年型骨质疏松。继发性骨质疏松症：内分泌性代谢疾病或全身性疾病；1.原发性骨质疏松症：原发性骨质疏松症占本病的90％以上，包括绝经期骨质疏松症（Ⅰ型），老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（幼年及成年骨质疏松，病因不明）。2.继发性骨质疏松症：⑴内分泌疾病：甲旁亢、性功能低下（包括卵巢切除后）、柯兴氏病、甲亢、糖尿病、肢端肥大症、高泌乳素血症 ⑵妊娠及哺乳期妇女；⑶消化系疾病：吸收不良、胃肠切除、肝病、胰腺功能不全；⑷肾脏疾病：慢性肾衰、血液透析；⑸营养性疾病：低钙饮食、维生素D不足、蛋白质供应不足、酒精中毒、维生素C缺乏；⑹药物：糖皮质激素、抗癫痫药、肝素、甲状腺激素；⑺废用性：中风或截瘫后长期卧床、局部骨折后；⑻恶性肿瘤：骨髓瘤、单核粒细胞性白血病（M5)；⑼遗传性：遗传性胶原代谢紊乱、成骨不全等；⑽其他因素：吸烟、咖啡因、类风湿性关节炎等。 四、临床表现：1.疼痛：58%的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛的位置不固定，由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁破坏、消失、 5

断裂产生微骨折，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，占70%－80%，缓解疼痛是我们治疗骨质疏松的主要目的之一。2.驼背、变矮：身高变短5－20cm不等,这是人老了以后逐渐发展的体态,由于骨质疏松引起椎体压缩性骨折,脊椎压缩性骨折后,脊柱后侧凸出,人体变矮又驼背,由于驼背压迫呼吸系统,可以引起呼吸困难.3.骨折：20%的骨质疏松患者易发生骨折。骨质疏松患者脆而弱的骨骼受轻微的外力就容易发生骨折。骨 折发生的部位多在椎骨 (胸、腰椎) ,前臂和髋骨,其中髋骨骨折后果最严重,一年内死亡率达24%,绝大多数患者生活不能自理.防治骨折是骨质疏松治疗的最终目的之一。 五、检查方法：X线照片法：骨量丢失至少达到30 %～ 50 %时X线才能看到脱钙观象。光子吸收法：常用的有单能X线骨密度仪 (SXA)、双能X线骨密度仪 (DEXA)。定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ机。骨微结构定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振 (ＱＭＲ)。骨定量超声：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点。骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。 骨转换生化标志物的测定。 六、怎样早期发现骨质疏松：原发性骨质疏松症约有30%-50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据。对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查。即便正常，也应注意预防骨质疏松。 七、治疗：非药物预防目的:获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率。合理饮食:富含钙膳食/低盐/蛋白质/VitC等。运动:适当的强度,长期坚持。光照: 适当, 促进皮肤合成维生素D。骨质疏松的治疗药物分为三大类：第一类是矿化类药物：包括钙、维生素D等，钙和维生素D是维持骨骼健康的基本营养素, 补充钙剂和维生素D有预防作用，与其他抗骨质疏松药物联合应用治疗骨质疏松。钙剂：首选天然食物、食物摄取不足时加服、我国营养学会的推荐钙剂量分别：19 —50岁800mg，女性妊娠哺乳期1200mg，>50岁男性和妇女1000mg，碳酸钙40%，氯化钙27%，醋酸钙22 %，柠檬酸钙21%，氨基酸钙19%，乳酸钙13%，L-苏糖酸钙13%，葡萄糖酸钙9%，维生素D：老年人肠