跌倒坠床风险评估总结分析2季度分析

【跌倒坠床原因分析】住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施住院病人坠床跌倒的原因分析及改进措施一、事件回顾急诊科急诊病房于20XX.03.08日11：46分门诊以“双侧肺炎”收治患者郭履富，男性，77岁，入院时已行跌倒风险评估为2分，为患者建立跌倒评估表，已挂防跌倒牌提示，并床档保护患者。

病人于20XX.03.10日01：20分，病人起床上厕所时不慎从床上坠床跌倒，家属发现后，告诉护士。

报告医生，经医生为患者查体后，无特殊不适。

与患者沟通交流时，患者述隔壁监3床，陪护为一名年轻女性。

患者有小便器，但是觉得挺难为情，才自行下床，发生跌到坠床事件。

事后护士予以床档保护患者，同时给予屏风遮挡。

再次向家属及患者宣教防坠床跌倒的重要性。

二、坠床跌倒原因分析1、年龄因素跌倒时间的发生大多与患者年龄因素有较大的关系。

患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良，体力衰退，骨质疏松，认知能力减退及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。

2、疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调。

某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑瘁中是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一，脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。

低血糖反应：糖尿病患者使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不支而跌倒。

跌倒坠床总结归纳分析 Final approval draft on November 22, 20202017年跌倒/坠床管理总结分析重症医学科2017年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下：一、2017年下半年及全年跌倒/坠床统计表（一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计（二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比2017年我科室评估入院患者234人，患者总床日数1670人，评估跌倒/坠床患者234人，上报高危患者210人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比89.7%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。

患者跌倒坠床管理成效显着。

二、专项质控检查存在问题：1、评分与病情不相符2、低年资护士对跌倒流程不熟3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟4、个别患者评分与实际评分不相符5、用利尿剂后未动态评估三、下一步改进措施：1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。

2、进一步加强医患沟通，对患者及家属进行反复的防跌倒坠床安全知识教育并及时签署相关知情告知书，医务人员及时做好相关护理及医疗文书记录。

3、制定科室专项质控核查表并每日核查，月末点名，纳入护理质效考核。

4、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长；及时、准确记录病情变化，认真做好交接班，详细记录患者摔倒/坠床的经过及抢救过程；护士长组织讨论，查找事件根本原因向护理部汇报。

重症医学科2018年1月5日。

住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能 力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以 是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分， 分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
住院患者跌倒危险因素评估量表
2. 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力
剪切力
摩擦力
潮湿
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及 管理
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆 损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！

强化预防措施实施
跨学科合作
医疗机构应加强对预防措施的实施力度， 确保各项措施落到实处，切实提高患者安 全。
加强跨学科合作，如医学、护理学、康复 医学等，共同为跌倒坠床的预防和治疗贡 献力量。
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跌倒坠床原因分析和预防措 施
汇报人： 2023-12-14
目录
• 引言 • 跌倒坠床原因分析 • 预防措施 • 跌倒坠床的应急处理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
分析跌倒坠床的原因，提出有效的预防措施，降低跌倒坠床的发生率，保障患 者的安全。
背景
跌倒坠床是医院内常见的意外事件之一，对患者造成身体伤害和心理压力，同 时也给医院带来不良影响。因此，对跌倒坠床的原因进行分析和预防是非常重 要的。
跌倒坠床的定义和危害
定义
跌倒坠床是指患者因各种原因不慎从床上或高处跌落，导致身体受伤或死亡的事 件。
危害
跌倒坠床可能导致患者身体受伤、骨折、脑震荡等严重后果，甚至危及生命。同 时，跌倒坠床也会给患者带来心理压力和恐惧感，影响患者的康复和生活质量。 此外，跌倒坠床也会给医院带来不良影响，如医疗纠纷、投诉等。
对事件涉及的医护人员进行记录，以便后续追责和处理。
05
总结与展望
对本次研究的总结回顾
跌倒坠床原因分析
通过收集和分析大量数据，本研 究深入探讨了跌倒坠床的主要原 因，包括患者自身因素、环境因
素、医疗管理因素等。
预防措施研究
针对跌倒坠床的原因，本研究提 出了一系列有效的预防措施，包 括提高患者及家属的安全意识、 改善病区环境、加强医护人员的
护理人员因素
护理操作不当
护理人员在操作过程中未采取正 确的姿势或操作不当可能导致患 者跌倒。