住院患者跌倒坠床风险评估表

患者颠仆/坠床风险评估表及预防办法记录单
令狐采学
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
评估要求：
1、每个住院患者均需进行颠仆/坠床风险评估。

评估结果记录于患者入院评估单。

2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。

3、初评≥5分，视为高危颠仆/坠床患者。

建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。

4、如为高危颠仆/坠床患者，执行相关防护办法，告知患者与家属并在告知书上签字。

告知：患者颠仆/坠床危险因素评分：___分，颠仆/坠床风险较年夜，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采纳了相应防护办法，但风险仍有可能产生，患者（或家属）暗示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。

护士签名：_________患者/家属签名：_________日期：____年____月____日。

住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。

2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。

3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。

4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。

5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。

6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。

项城市卫校中西医结合医院患者跌倒/坠床风险护理评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：跌倒或坠床评估内容分值评估标准分值标准分评估日期精神状况 3分昏睡或昏迷 1嗜睡 2意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3活动情况 4分仅能床上活动 2行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍4年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2疾病因素 3分□低血压（包括体位性低血压）□眩晕症□帕金□森综合症□癫痫发作□贫血□短暂性脑缺血发作（TIA）□严重营养不良□关节疾病患一种疾病患两种及其以上疾病23用药情况 3分□麻醉药物□抗组胺类药物□缓泻剂或导泻药物□利尿剂□降压药□降糖药物□抗惊厥药物□抗抑郁药物□镇静催眠药物使用任意一类药物使用任意两类药物12感觉功能 3分单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1单盲或视野缺损 2双盲或双眼包扎 3跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2评估得分评估人签名评估结果及预防措施实施情况评估得分预防措施1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。

必要时使用床栏。

2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。

3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。

4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。

5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况责任护士签名1.60岁以上的患者均要进行评估。

入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估项目上作出评分。

2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。

3. 分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.。

跌倒评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）住院患者跌倒/坠床风险评估护理表科室：床号：姓名：住院号：年龄：跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。

2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。

3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。

4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。

5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。

6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。

Morse 跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准措施外，还应包括以下措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房△ 告知家属应有专人陪护患者 △通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分表Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

科别___________ 评估率_______ 合格率_______ 检查者__________ 年月日
评估及时信息准确跌倒/坠床严重程度序号日期姓名年龄性别住院号责任护士
是否是否是否
评估率（注明计算公式）
合格率（注明计算公式）
注：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织
挫伤以及不需要外科缝合处理的皮肤小裂伤。

（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措
施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。

（3）跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他
科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。

渑池县人民医院护理部2016年10月1日制定。

患者跌倒/坠床风险评估表及预防措施记录单
1、每个住院患者均需进行跌倒/坠床风险评估。

评估结果记录于患者入院评估单。

2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。

3、初评≥5分，视为高危跌倒/坠床患者。

建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。

4、如为高危跌倒/坠床患者，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。

告知：患者跌倒/坠床危险因素评分：___分，跌倒/坠床风险较大，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采取了相应防护措施，但风险仍有可能发生，患者（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。

护士签名：_________ 患者/家属签名：_________ 日期：____年____月____日。

跌倒坠床风险评估表跌倒坠床是针对老年人和行动不便的个体较为常见的意外伤害。

为了预防和减少跌倒坠床的发生，可以进行风险评估并采取相应的预防措施。

下面是一份跌倒坠床风险评估表，内容包括个人基本信息、日常生活活动能力、危险因素、评估结果和预防措施。

跌倒坠床风险评估表日期：_____________个人基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________主诉：____________________日常生活活动能力：1. 起床：- 可独立起床（0 分）- 能够在辅助下起床（1 分）- 需要他人协助起床（2 分）2. 行走：- 可独立行走（0 分）- 需要辅助器具行走（1 分）- 需要他人协助行走（2 分）3. 上下楼梯：- 可独立上下楼梯（0 分）- 需要辅助器具上下楼梯（1 分）- 需要他人协助上下楼梯（2 分）4. 厨房活动：- 可独立进行厨房活动（0 分）- 需要辅助器具或他人协助进行厨房活动（1 分）- 不能进行厨房活动（2 分）危险因素：1. 家居环境：- 地板是否平整、干净、无滑动物品（0 分：是；1 分：否）- 是否有辅助扶手（床头、浴室、厕所等）（0 分：有；1 分：无）2. 鞋袜选择：- 是否选择合适、稳固、防滑的鞋袜（0 分：是；1 分：否）3. 药物使用：- 是否存在药物使用不当、副作用、麻痹等（0 分：否；1 分：是）4. 能力改变：- 最近是否有视力、听力、平衡能力等方面的改变（0 分：否；1 分：是）评估结果：总分（0-10 分）：_____________评估结果解释：- 0-3 分：跌倒坠床的风险较低，但仍需保持警惕并采取必要的预防措施。

- 4-6 分：跌倒坠床的风险中等，建议采取适当的改善措施和预防措施。

- 7-10 分：跌倒坠床的风险较高，建议尽早采取相应的改善措施和预防措施，以减少意外伤害的发生。

孝昌人和康复医院
住院患者跌倒（坠床）风险评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院/转入日期：
评估说明：
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失，平衡失调导致的跌倒，不不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是有体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病或其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在使用或住院期间服用高危险药物，“其他高危药物”主要包含麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛剂、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁剂、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物，累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况，即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况即在相应评分栏内不计分，默认为“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，>5分为高度危险。

7、评信频次：首次风险评估由责任护士在患者入院4小时内完成，入院后行急诊手术患者于手术返回2小时内完成评估，遇抢救等情况在抢救完成2小时内完成；评估无风险无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情变化等）时，随时评估：经评估存在危险因素应每周评估一次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理，护理部积极组织相关人员讨论意外发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

9、患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单存放于病历中。

医院患者跌倒/坠床风险评估与预防记录表
1、各项危险因素的累计分值越高，跌倒/坠床危险性越高；若患者计分值为高度危险者需采取措施，并做好相关记录。

2、评估频次：首次风险评估由责任护士当班完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在高度危险因素应每周评估一次。

3、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件的发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

XXX医院住院患者跌倒、坠床质量控制监测数据收集表科室:
填表说明：1、患者入院8小时跌倒风险评估率（%）二患者入院8小时内完成跌倒风险评估例数÷抽查患者总例数X100%住院患者跌倒发生率二同期住院患者中发生跌倒患者例次数÷统计周期内住院患者人日数XIoO0%。

高风险患者跌倒发生比率二同期跌倒评估高风险患者发生跌倒例次数÷统计周期内住院患者中跌倒发生例次数Xlo（^住院
患者跌倒伤害率二同期住院患者中发生跌倒伤害例次数÷统计周期内有记录的患者跌倒例次数Xlo0%
2、跌倒伤害分级栏内填。

级、1级、2级、3级、死亡；
3、跌倒/坠床伤害分级定义：①0级：没有伤害；②严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；③严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；④严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

202X年X月
护理部。

患者跌倒/坠床风险护理评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：跌倒或坠床评估内容分值评估标准分值标准分评估日期精神状况 3分昏睡或昏迷 1嗜睡 2意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3活动情况 4分仅能床上活动 2行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍4年龄因素 2分≥65岁 2疾病因素 3分□低血压（包括体位性低血压）□眩晕症□帕金森综合症□癫痫发作□贫血□短暂性脑缺血发作（TIA）□严重营养不良□关节疾病患一种疾病患两种及其以上疾病23用药情况 3分□麻醉药物□抗组胺类药物□缓泻剂或导泻药物□利尿剂□降压药□降糖药物□抗惊厥药物□抗抑郁药物□镇静催眠药物使用任意一类药物使用任意两类药物12感觉功能 3分单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1单盲或视野缺损 2双盲或双眼包扎 3跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2评估得分评估人签名评估结果及预防措施实施情况评估得分预防措施1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。

必要时使用床栏。

2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。

3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。

4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。

5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况责任护士签名1.65岁以上的患者均要进行评估。

入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估项目上作出评分。

2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。

3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.。

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室：床号：姓名：性别：年龄：岁评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。

2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。

3、必要时使用合适的身体约束。

4、下床时动作宜缓慢。

5、正确床上使用便器。

6、使用合适的助行器具。

7、自觉无力时告知护士。

8、穿合适、防滑的鞋子；避免穿大小不合适的鞋子及长短不合适的裤子。

9、清洁打扫拖地、打扫厕所时不要下地走动。