急性腹痛8例误诊分析[1]

甲状腺癌误诊53例分析王旗春

作者单位:湖州师范学院医学院病理学教研室,浙江湖州313000【主题词】　甲状腺肿瘤󰃗诊断;误诊【中图分类号】　R736.104 【文献标识码】　B 【文章编号】　100926647(2007)1122529201 我们统计了山西医科大学附属汾阳医院收治的91例甲状腺癌,其中临床诊断为良性病变53例,通过病检证实为甲状腺癌。误诊情况分析如下。1　临床资料1.1　一般资料　本组男8例,女45例,年龄23～55(平均33.8)岁。肿瘤位于左侧27例,右侧20例,双侧4例,峡部2例。47例无任何症状,3例有轻度压痛,2例有压迫感,1例有甲亢症状(T3、T4升高)。本组病例中有5例针吸细胞检查为良性病变,44例为单个结节,9例为多个结节。术前诊断甲状腺腺瘤37例,结节性甲状腺肿11例,颈部囊肿4例,甲亢1例。1.2　病理检查　本组均为手术切除,单纯肿块切除28例,腺叶切除12例,患侧甲状腺+峡部切除13例。大体标本检查:有完整包膜23例,不规则甲状腺组织23例,有结节或包膜不完整7例。肿块切面灰白实质性22例,切面有囊腔,囊内含暗褐色液体及乳头状突起26例,灰红色均质状甲状腺组织5例。2　结果病理诊断:甲状腺乳头状癌33例(1例原发性甲亢合并局灶性乳头状癌,3例甲状腺腺瘤部分恶变,1例结节性甲状腺肿早期恶变),甲状腺滤泡性癌15例(其中透明细胞癌5例),甲状腺髓样癌5例。本组中高分化34例,中分化13例,低分化6例。肿瘤侵犯包膜或淋巴结转移的17例,直径<1.0cm的微小病变3例。3　讨论甲状腺为动态的内分泌器官,腺体组织受多种因素影响,不断发生变化,有时可出现代偿性肥大,甚至形成结节。甲状腺癌临床上往往缺乏特异的症状和体征,易造成误诊。根据本组资料及有关文献,笔者认为以下几点值得注意。(1)详细询问病史及家族史,了解肿块生长速度、有无压迫症状,触摸甲状腺时,结节是单侧还是双侧,单结节还是多结节,是否合并甲状腺肿大以及质地和活动度,注意有无颈部淋巴结肿大。这种方法对中晚期甲状腺癌的诊断有较高的价值。(2)针吸细胞检查。尤其是对乳头状癌确诊率较高。临床上肿物较大,不伴有呼吸困难时,应该首选针吸细胞学检查,鉴别肿瘤良恶性,本组有15例做过针吸细胞检查,有11例确诊为甲状腺癌,有3例确诊为良性病变,有1例乳头状癌仅抽暗红色血液和少量无异型性的细胞,因经验不足,被误认为是囊肿。所以在甲状腺穿刺时要充分考虑各种相关因素。有文献报道,在B超引导下穿刺,仔细阅片可以提高诊断准确率[1]。(3)术中快速切片应是最好的诊断办法。本组21例在术中行快速冰冻切片,确诊率达到98%。一次性手术减少了患者的痛苦,而且确诊率高。另外,必要时应进行相关的辅助检查,如彩色多普勒超声检查、甲状腺扫描、肿瘤系列、T3、T4检查等[2],有助于诊断。【参考文献】[1]　TollinST.Theuseoffine2needleaspiration.biopsyunderultra2oundguidancetoassesstheriskofmalignancyinpatientswithamultinodulargoiter[J].Thyroid,2000,10:235.[2]　朱建东,陈余钿.甲状腺癌误诊误治的原因分析及再手术探讨[J].浙江临床医学,2004,6(9):812.收稿日期:2007203202;修回日期:2007204203 责任编辑:郭怀勇右下腹痛急诊误诊45例分析胡向阳1,葛英2

５６４　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．５　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｅｒｏｓｐａｃｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｍａｖ　２０１２　

急腹症误诊为阑尾炎１４例分析　王成林　（贵州省毕节市七星关区人民医院，贵州毕节５５１７００）　摘要目的：探讨阑尾炎误诊原因，提出预防措施。方法：对１４倒其他疾病误诊为急性阑尾炎的病例进行回顾　性分析。结果：误诊患者中女性明显多于男性，前者以妇科疾病为主；后者误诊病种分布较分散。结论：病史采　集不全面，查体不准确，临床思维局限，对特殊群体（小儿、妇女、老年人）医学综合知识认识不足是造成误诊的根　本原因。　关键词急腹症；误诊；分析　中图分类号：Ｒ５７４．６１　文献标识码：Ｂ　文章编号：２０９５—１４３４．２０１２．０５．０２９　急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器　因急性炎症、穿孑Ｌ、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性　腹痛为主要症状的一组疾病…。其中，阑尾炎占大部分。　为提高对本病的认识，现将我院２００９—０ｌ～２０１１—１０间误　诊为阑尾炎者分析。报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料２００９—０１～２０１１—１０间我院收住急性阑　尾炎手术患者５３７例，其中确诊为急性阑尾炎者５２３例，误　诊为急性阑尾炎者１４例，误诊率为２．６％。　１．２方法通过对１４例误诊病例出院病历进行回顾ｌ生分析。　２结果　１４例误诊病例中，年龄３～８１岁，女性１０例，男性４　例，儿童２例，成人１２例。经手术后证实，误诊病例有：宫　外孕５例，右侧囊肿蒂扭转２例，右侧输卵管炎２例，急性　盆腔炎Ｉ例，胃十二指肠溃疡穿孔１例，回盲部肿瘤１例，　急性肠系膜淋巴结炎１例，肠套叠１例。　３讨论　阑尾炎是最常见的急腹症之一。由于引起急性腹痛　的病种繁多，腹腔内各脏器多层次紧密比邻，临床表现十　分复杂，病情又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差　异，有部分病人常难以迅速做出诊断。　３．１妇科疾病误诊原因分析吴钢等对华山医院１９９５～　２００１年间急性阑尾炎误诊进行统计发现，妇产科疾病最易　被误诊为急性阑尾炎，占误诊为急性阑尾炎病例总数的　７３．８％ｌ２　Ｊ。急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业　务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心。本组病例　误诊原因都是医师忽略可能引起急性腹痛的妇科疾病、阑　尾炎以外的其他腹部疾病，未认真询问病史、未认真查体　而导致。尤其是中青年的妇女，问诊时一定要仔细地询问　病史，婚育情况及月经情况。本组１例宫外孕患者，由于年　纪尚小，又隐瞒了性生活史，结果误诊为阑尾炎。在问诊　的基础上，详细了解和分析腹痛发生的时间，起病是缓渐　的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。腹痛发生的时间　结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大　的关系，如发病时间很短而病人伴有休克，常提示有严重　的内出血。宫外孕破裂常表现为突发腹痛，较剧烈，呈贫　血貌。一旦疑似患者为妇产科的疾病，应迅速作Ｂ超检　查，及时请妇产科会诊。对有手术指征病例，应果断施行　剖腹探查术。　３．２外科疾病误诊原因分析外科中误诊为阑尾炎最多　的是上消化道穿孔。因为上消化道疾病开始为上腹痛发　作，而后渗出液会沿着右结肠旁沟流到右下腹而导致右下　腹痛，十分类似于阑尾炎的“转移性右下腹痛”，但患者腹　痛常由局部逐渐蔓延至全腹，常为板状腹，有明显的腹膜　刺激征，并以上腹为剧。而老年急性阑尾炎，因机体反应　差，故症状与体征往往不典型，转移性右下腹痛常不明显，　压痛、肌紧张又不显著　Ｊ。回盲部肿瘤常有慢性右下腹部　不适、隐痛及稀便史，无转移性右下腹疼痛史；右侧泌尿系　结石疼痛剧烈，为绞榨样痛并阵发加剧，常伴后腰部疼痛　并向会阴部放射。所以问诊时一定要询问患者是否有消　化道溃疡病史以及对腹痛开始的部位、性质、程度、变化以　及放射痛认真询问并加以分析。同时可作腹部Ｂ超及腹　部立位ｘ线检查，以避免模糊诊断甚至是误诊。　３．３内科疾病误诊分析在内科疾病中容易与阑尾炎混　淆的有克隆病和肠系膜淋巴结炎，它们在临床症状和体征　方法与阑尾炎有一定的相似性。但内科急腹症一般先有　发热或腹泻，而后出现腹痛，其腹痛部位不明确，范围较　广，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张，并且通过对症治　疗，腹痛多能缓解。　总之，急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾　病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描　述，稍微麻痹大意即容易造成漏诊、误诊。作为临床医师，　客观全面地掌握病情资料，善于分析各种检查结果，熟练　

北方药学２０１１年第８卷第ｌＯ期　

１　５例急性出血性肠炎误诊分析　苏公典（山东兖州市人民医院普外科济宁２７２１００）　摘要：急性出血性肠炎又称急性坏死性肠炎，其病因尚未确定。以腹痛、腹泻、血便、发热为主要表现，因临床症状和体征无特殊　性，而且也无特异性辅助检查，故早期易误诊。本文对在１９８６～２００９年间临床工作中遇到的１５例误诊的急性出血性肠炎患者　进行剖析。以期能引起同道关注。　关键词：急性出血性肠炎早期诊断误诊　中图分类号：Ｒ５７４　文献标识码：ｔ３　文章编号：１６７２－８３５１（２０１　１）１０－００６８—０２　急性出血性肠炎是一种好发于小肠的局限性急性出血坏　死性炎症，病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可　累及结肠。病因尚未确定，有认为是由产生毒素的Ｃ型魏氏杆　菌或肠道内缺乏足够破坏毒素的胰蛋白酶所引起。病变肠管　常呈节段性肠壁充血、水肿、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至　穿孔。肠管扩张，肠管内充满血性液和坏死物质。腹腔内可有　浑浊的或血性渗液。　１资料　１．１一般资料　本组男９例，女６例，年龄１７～６８岁。发病季节：２月份２　例；５　７月份８例；８—１０月份５例。多数无明显发病诱因，少数　有饮食不洁史。　１．２临床特点　临床表现：以急性腹痛出现最早，多为脐周、上腹部呈阵发　性绞痛，少数病例为持续性疼痛伴阵发性加剧。便血是本病的　特征，大多于起病第１－３天出现血便或果酱样便。多数伴有呕　吐、腹泻、腹胀，腹部压痛、肠鸣音减弱或消失等。中毒症状为发　热、精神萎靡、乏力、嗜睡或烦躁不安、肢端凉、皮肤网状花纹、　血压下降等，严重者呈中毒性休克。１５例中腹痛１５例占１００％、　血便１０例占６７％、发热８例占５３％、呕吐１２例占８０％。　１．３辅助检查　自细胞＞ｌＯｘｌ＆的８例。其中＞２０ｘ１０　的３例，腹腔穿刺有　混浊液体或血性液体６例，镜检均见脓细胞和红细胞，经病理　检查均为出血性肠炎。　１．４临床误诊　误诊为中毒性菌痢１例，急性胃肠炎４例，肠梗阻４例，　急性阑尾炎２例，急性胰腺炎２例，肠套叠及肠肿瘤各１例。　病变在空肠６例，回肠８例，同时累及１例。　１．５治疗和转归　１５例在急性期大部分禁食，腹胀严重者行胃肠减压；及时　静脉输液，以维持水电解质平衡。中毒性休克者补充血容量，　纠正酸中毒。１５例均行手术治疗，其中Ｉ期切除病变肠吻合术　１２例，双口造瘘Ⅱ期吻合术１例，肠系膜普鲁卡因封闭１例。　死亡ｌ例。　２误诊原因讨论　２．１对本病重视不足，或者说接诊医生没有想到本病　本病并非常见多发病，有的年轻医生甚至没见到过，所以　易出现误诊。因此在临床工作中应提高对本病的重视程度，让　思路不仅仅局限在常见多发病上。　２．２早期的症状和体征多数不相符　早期虽有较明显的症状，但腹膜刺激征不明显，腹部体征　与全身中毒症状多有不符，症状重而体征轻。当某些症状突出　时，忽视了不典型的体征而误诊。比如有一患者，在外院辗转　两天，呕吐较重，腹膜炎体征不明显，但是查血常规白细胞超　过２０ｘｌＯ　，笔者甚至想是否化验室查的有问题，而未给予足够　的重视，致使患者手术时机把握不当，术中见大面积小肠坏　死，肠管水肿明显。术后出现肠瘘。　２．３临床表现复杂　本病多是一种或几种症状较突出，典型表现却不多见。虽　多有腹痛，但其部位常不固定。血便虽是主要症状，但有早晚　之别，多少之差，或仅有稀水样便。当病变局限于下腹部，因酷　似阑尾炎而易被误诊，本组有２例。当病变位于上腹部，恶心　呕吐明显伴血淀粉酶升高时，易误诊为急性胰腺炎，本组有２　例。特别是有的患者是辗转几家医院过来的，使得症状体征更　不典型。　３体会　３．１医生的临床思路要宽一些，不要只想到常见多发病，特别　对那些症状体征不典型的患者。在实际工作中，笔者发现：该　病诊断上很易被误导，很像阑尾炎、胰腺炎、中毒性菌痢、肠梗　阻等但又不典型，实际上，它们只是急性出血性肠炎在不同阶　段的表现而已。　３．２关于便血　事实上，便血的出现往往在病程的晚期，特别是伴有肠梗　阻者，因此被动的等待便血出现往往贻误最佳手术时机。　３，３把握最佳手术时机　笔者认为：①保守治疗２４ｈ肠梗阻无缓解；②明显腹膜刺　激症状；③腹穿为血性脓性液；④出现血便；⑤其他需要手术　的急腹症。出现上述情况，均应考虑手术。另外，观察患者要仔　细，特别是腹部体征，一定要全程、动态并认真对比治疗前后　的变化，若虽经积极治疗，病情无明显缓解甚至加重，就要考　虑手术。总之，笔者对手术探查持积极态度。　４术式选择　根据术中具体情况选择适当术式。若肉眼难以判断病变　范围，可以用Ｏ．２５％利多卡因封闭肠系膜，然后观察肠管蠕动　及颜色情况帮助判断。具体术式如下：①肠减压术，适合肠管　无明显坏死但有肠管扩张者；②肠切除一期吻合，适于肠坏死　（下转５８页）

特殊类型腹痛35例误诊分析

腹痛是一种消化系统疾常见的临床症状，其病因复杂，表现形式多样。腹痛可为腹腔内脏器病变所致，也有少数为腹腔外器官或全身性疾病引起。现将我院从2003年～2010年间的以腹痛为主要表现的35例腹痛误诊情况进行总结分析，以供临床借鉴。

1临床资料

1.1一般资料35例误诊的腹痛患者中，男性17例，女性18例，年龄14～67岁，平均年龄48.92岁。入院时均考虑为腹腔内脏器病变，最后确诊为由非腹腔脏器病变所致腹痛。误诊时间1天～3年。

1.2临床表现35例患者均表现为腹痛，其中急性腹痛21例，慢性腹痛14例，但腹痛部分、性质及伴随症状均不同。

1.3确诊情况所有患者通过ct或mri、腹部b超、胃镜、结肠镜、心电图、脑电图、甲状腺功能五项等辅助检查后，结合病史，最后确诊为急性下壁心肌梗死5例，急性非下壁心肌梗死2例，腰椎间盘突出2例，腰椎结核1例，过敏性紫癜8例，腹主动脉瘤3例，缺血性肠病4例，糖尿病酮症酸中毒3例，带状疱疹3例，铅中毒1例，癫痫2例，甲状腺功能亢进1例。

2讨论

2.1急性心肌梗死临床以腹痛为表现的急性心肌梗死与急性下壁心肌梗死有关，临床报道屡见不鲜[1，2]。分析其发生机制:(1)迷走神经传入纤维感受器几乎位于心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时可刺激迷走神经产生腹痛[3]。(2)心脏下壁与胃肠道邻近，当心肌发生坏死时，心排血量降低，使胃肠道血供减少，反射性引起胃肠痉挛而致腹痛。本组资料中急性下壁心肌梗死5例，急性非下壁心肌梗死2例，均以腹痛为首发症状，接诊医生误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡。误诊原因是对不典型急性心肌梗死认识不足，警惕性不高，缺乏整体观念，另外对急性心肌梗死不典型心电图缺乏认识。本组中1例中年男性病人，既往消化性溃疡病史，突然出现持续性剧烈腹痛，误以为溃疡穿孔，腹透未见异常，经解痉治疗后，疼痛不缓解，常规心电图提示急性下壁心肌梗死。因此，对中老年人出现的腹痛、恶心、呕吐，要想到急性心肌梗死的可能，应及时做心电图和心肌酶的检查。只有详细追问病史，仔细查体，对腹痛动态监测，并时刻注意伴随的其他症状才能正确诊断。