住院病人告知书

年月日
第三次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
年月日
第四次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
医院住院患者护理安全告知书
科室
床号
患者姓名
住院号
医疗诊断
患者可能出现的安全问题及防范措施
1.跌倒□坠床□
危险因素：年老（尤其＞65岁）□；幼儿（＜3岁）□；运动障碍□；眩晕或晕厥史□；视力、视野障碍□；既往有跌倒史□；服用镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降糖药、降压药、利尿药、扩血管药等药物□；疾病因素（脑血管病、帕金森病、各种原因所致癫痫、冠心病、高血压、糖尿病、骨质疏松症、贫血等）□；尿频□；腹泻□；躁动□；其它：
其它：
6.其它
住院患者护理安全告知患者（家属）签字书
首次告知签字
通过对患者的整体评估，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
年月日
第二次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
危险因素□；消化道大出血□；咯血□；昏迷并有呕吐□；其它：
防范措施：将食物切成小块，避免进食松脆、易粘、过硬、难嚼、有骨食物（如饼干、蛋糕、糯米糍、汤圆、果冻、大块的肉、坚果、稀肉碎粥等）□；精神疲倦时避免进食，进食时不可说话、谈笑、看电视□；进食时取坐位或摇高床头不少于60°，进食后保持上述体位半小时以上□；细嚼慢咽，给予充足时间咀嚼及吞咽小口控制进食速度□；吞服药片、药丸时多饮水□；喂食时把食物放在口腔的健侧□；确定病人完全吞完后才喂食下一口食物□；如遇咳嗽,应立即停止进食,把余在口腔内的食物取出□；如有假牙，睡觉时将假牙取出□；呕吐、咯血时头偏一侧，勿屏气□；

锦屏人民医院儿科住院患者安全告知书姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患儿家长：感谢您对我们的信任，选择了我们医院，为了确保患儿住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合。

1、患儿必须要家属24小时陪护，为避免交叉感染，每位患儿要求留1-2人陪护，以避免坠床或跌倒。

2、患儿住院期间，请探视人员在规定的时间探视。

3、患儿住院期间严禁外出。

4、陪人勿将患儿抱至窗户周围或高处玩耍，防止跑失、跌、碰或其他意外。

5、勿在病房内使用电器，勿让患儿接触、触摸电源开关、墙壁插座、热水、热饭等一切危险物品，以防电伤、烫伤或发生意外。

患儿必须由家属妥善照顾，不可进入杂物室及治疗室。

6、一切锐器不可遗留在病床上及周围。

住院患儿家属不可携带刀、剪刀等锐器。

患儿应避免吃瓜子、花生、豆类等，以防止吸入气管引起窒息。

7、测量患儿体温时家属应始终以手扶持，用后放置于患儿不能触及的位置，防止体温表破损刺伤或误食水银中毒。

8、注射、输液等治疗时需固定好患儿，患儿在治疗台上时，家属应在旁守护或正确使用约束带，避免跌伤，以防意外。

静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患儿和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。

9、家属给患儿喂药时，粉剂及压碎的片剂须经水溶后服用，切勿捏鼻喂药，以免呛入气管引起窒息。

10、非治疗需要，患儿及家属不得进入护办室。

11、在做检查或治疗时，必须由监护人或直系亲属抱陪，切勿交给其他陪人或陌生人。

12、为使患儿和您避免接受烟草危害，请患儿家属在医院、科室内禁止吸烟。

如您对以上告知表示理解和遵从，请您在下面签名：家属(监护人)签名与患儿关系护士签名：年月日。

住院病人预防跌倒告知书尊敬的患者（家属）：病人属于跌倒高风险人群，特别是老年人、视力障碍、意识障碍、体能虚弱、行动不便、服用降压、镇静、降血糖等药物的患者。

为了预防患者跌倒事件的发生，保障患者安全，希望您配合我们共同努力，做到以下几点：1、行动不方便、虚弱、无法自我照顾，视力减退的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。

2、老年病人夜间起床入厕是跌倒的高发时机，务必请医护人员（或叫醒陪护）协助下床。

3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

4、穿合适尺码的衣裤，并穿防滑鞋，以免绊倒。

5、湿性拖地后避免不必要地走动。

6、如您头晕或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床旁再由照顾者扶下床。

7、如您在行走时出现头晕，双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮忙。

8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺睁眼30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突发改变体位，尤其是在夜间。

9、请您尽量将私人常用物品妥善放置，保持走道畅通。

以上事项请家属理解并配合我们治疗。

患者的家属（签字）：年月日住院病人跌倒/坠床危险因素评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：1、最近一年曾有不明原因跌倒/坠床 1分2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感） 1分3、视力障碍 1分4、活动障碍、肢体偏瘫 3分5、年龄≧65岁 1分6、体能虚弱 3分7、头晕、眩晕、体位性低血压 2分8、服用影响意识或活动的药物： 1分散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药9、住院中无家人或其他人员陪伴 1分评估护士签名：评估日期：护士长签名：。

临沂兰山**医院
住院病人陪护告知书
尊敬的_____________及家属、陪护员：
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。

患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
(一)陪护要求
1、人员要求：陪护人员必须身体健康，无不良生活嗜好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。

2、时间要求：24小时不间断陪护，陪护人员吃住都在病房。

3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

(二)陪护人员的职责
1、负责患者的生活起居中的各项事务。

2、服从医院和病房的管理。

3、陪护人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

4、陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物。

患者/家属签名:______________。