医院急诊科住院患者病情告知书2017

住院病人告知书感谢您对我院的信任,您所住的科室是——，主任是——，护士长是——，责任护士是——。

我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康，现将住院有关事宜告知如下：1、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品。

丢失、被盗自行承担。

2、患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。

请留下您的电话以备急需之用。

离院期间如有意外，由此造成的后果将由您自己负责。

3、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。

陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。

4、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。

禁止使用外接电源及电器以免造成火灾。

5、请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。

电视机请在规定时间内使用，23：00后请熄灯就寝。

6、病房内配置的各种设施，如床头传呼、电话、电视等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向工作人员咨询。

为保证病房空调的效果，空调设置到26℃，打开空调后请您及时关闭窗户。

7、为了不影响您的住院治疗，请注意查询您的住院押金余额，并交足住院费用。

当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。

如果您对住院费有疑问请到护士站帮助您查询，或者到出入院管理科查询。

出院前请仔细查看您的住院清单，并将未用的药品或没有做的检查款退清，没有疑问后再办理出院手续。

8、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。

9、静脉输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。

10、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅，涂改，带走病历。

11、诊疗中我们将因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

病情告知书
］性别：［性］年龄：［］岁科室：［］床号：［床号］姓名：［
住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间［入院日期］时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月曰时分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。

病情告知书
姓名：［］性别：［性］年龄：［］岁科室：［］床号：［床号］
住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间［入院日期］时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师: 日期：年月曰时分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

患者签名：联系电话日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话:
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分
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XXXX医院住院病人告知书尊敬的病员及其亲属:感谢您对我院的信任,我们全体医护人员将尽力为您提供优质的医疗服务,助您早日康复。

您在住院期间享有获得我院良好医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得充分尊重；您的病情会得到医院保密。

医疗工作是医患双边工作，为使您和其它患者以及医务人员的合法权益得到保障，为了您住院期间能够在安全、安静、有序、卫生、舒适的环境下得到及时﹑有效﹑安全、满意的治疗，我们恳请您住院期间认真阅读以下内容，在下述各方面积极支持配合我们，共同维护医院正常诊疗工作秩序，医患一道顺利完成您的治疗康复计划。

1、入院流程：由门诊医生开具入院证一楼收费处办理住院手续，续纳住院费三、四楼护士站办理入院手续护士会带您到已安排好的床位（手续办理完成后）领取患者身份手腕识别带并戴于手腕（戴至出院，以确保您在诊治过程中的诊疗安全）。

2、请妥善保管好您的入院证及缴费收据，办理出院时需出示这些资料，如果您是社保或居保患者，请及时将医保卡在门诊一楼报账中心窗口刷卡，以及时上传您的住院诊疗费用，便于出院报账结算；如果您是新农合患者，请及时提供您的农合参合证和当年缴费发票，连同身份证复印件—并交给您的管床医生，以便出院报账结算之用。

3、住院期间，早上7：00—7：40为测量体温和检验抽血时间，7：30—8：00为晨间护理时间，7：50—8：30为药物配置时间，8：10—10：00为查房时间，8：00—18：00为治疗护理时间，请您不要随意离开病房。

4、住院期间您及陪床人员的饮食可由医院营养食堂统一提供，地点在后院附属楼一楼，可由家属提前到食堂订餐，食堂就餐时间：早餐7：00—9：00，午餐11：00—13：00，晚餐18：00—19：00。

5、住院期间免费提供开水饮用，开水房在您住院楼层走廊西侧24小时开放，请您打开水时注意安全，严防烫伤。

需使用水瓶、电视摇控器、空调摇控器等，请在护士站按规定领取并按规定在出院时交还。

住院病人告知书病员同志：您好！本病区开展优质护理：本病区科主任：________护士长：______床位医生：_____床位护士：__________。

为了使您更快地了解和适应病区生活，积极配合治疗，我们将有关情况向您告知如下：1、入院需携带日常生活用品（热水瓶除外），其他物品请勿带入病区。

2、您的床位由医院统一安排，请勿任意调换，以免发生差错。

3、住院期间，请您遵守医院的各项制度，保持病区环境整洁。

4、为配合医务人员诊治，请您与您的家人主动提供真实病史。

5、对无行为能力的病员，家属应服从医院安排，承担监护责任。

6、住院病员请勿私自离院，因擅自离院而发生的一切后果由病家自负。

7、住院病员应遵守医嘱，配合治疗，请勿私自请外院医师诊治或自行用药，如需了解病情或有特殊医疗需求，请与床位医师联系。

8、住院期间严禁在病区喝酒、吸烟，因饮酒引起的一切后果由病家自负。

9、住院期间要做好四防：防盗、防滑、防坠床，防烫伤等。

10、病员因治疗需要输血及使用血制品，医师将事先告知输血或使用血制品可能发生的不良后果，并经病家签字后方能使用；如病家拒绝使用请将书面意见交医师备案。

11、住院期间，病员可以签署授权委托书，委托家属代为行使医疗知情同意权和选择权。

12、住院前请您交清预付款并保留收据，住院期间遇治疗费用不足请及时补足。

13、我院实行住院费用“一日清”制度，如您需了解住院期间医疗费用情况，可凭本人医保卡或就诊卡到住院结帐处进行电脑查询；或在办理出院手续时索以住院费用清单。

14、病人出院，请于出院当天上午8时后到出院结帐处办理出院手续。

15、住院期间，请病家配合医院创建行业新风，不要向医护人员送钱、送物、请吃等。

16、住院期间，对扰乱医院正常秩序，侵犯医护人员人身安全者，将按卫生部、公安部2012年4月30日公告处理。

17、根据医保中心规定，如医保病人擅自离院，住院期间产生的医疗费用由病人自行负责。

18、我院投诉电话：83311555 投诉部门：院长接待办卜弋卫生院病人入院须知病区：床号：病员或家属签名：病区接待护士签名：年月日。

住院患者告知书
我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据xx县医疗保障局要求，现就您住院期间做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：
一、医院负有对您身份的核对责任。

本《告知书》相关内容，请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。

二、参保病人须于入院3日内到医疗保险处办理住院登记备案手续，提醒您按规定及时到医保窗口办理备案。

三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，医疗保障局将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。

因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条，经治医师签字批准后方可离开医院。

四、您在医院治疗过程中，如发现医院有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为或服务态度不好，可拨打投诉电话：xxxxx.
五、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。

不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办。

感谢您的信赖和配合。

祝您早日康复！
告知医师（签名）：
责任护士（签名）：
参保病人或病人家属（签名）：
年月日。

病情告知书入院治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案。

治疗过程中可能会出现以下情况：1、呼吸、心跳骤停，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象、高血压脑病、猝死等；2、大出血或咯血导致出血性休克、重度贫血、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、肝坏死、胃肠穿孔；3、肺栓塞、气胸、肺性脑病、呼吸衰竭、急性肺水肿；4、电解质紊乱、房颤引起脑栓塞、肺栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC）等；5、其他难以预料的意外或并发症。

6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。

患者签名（手印）：家属签名(手印)：关系：电话号码：医生签名：日期：年月日时为了进一步明确诊断，排除其他疾病，并了解身体状况，需要完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电图、B超、CT等。

根据病情变化可能需要重新检查或增加其他辅助检查项目；目前正在进行治疗，并会根据病情变化随时调整治疗方案；治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现医院感染，如败血症、呼吸道感染、尿路感染，可能危及生命；治疗过程中可能出现并发症，可能危及生命；治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；治疗过程中需要患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；住院期间需要家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需要卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则容易发生坠床、跌倒等意外导致骨折，也可能导致病情继续加重，危及生命；如病情继续加重、疾病复杂，则可能需要转至上级医院治疗；办理出院需要病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

急诊、住院患者病情告知书
急诊患者病情告知书
姓名：[ ] 性别：[ ] 年龄：[ ]岁科室：[ ]
住址：
特告知如下内容：
1.急诊时间时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：
1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

2.明白病情, 拒绝接受检查和治疗。

患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。

住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：岁病区：病区住院号：住址：身份证号：联系电话：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！为认真履行医师的告知义务，使患者及其家属充分了解病情，增加医患间的信任，利于患者的治疗及各项医疗行为，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下：一、目前诊断1. 2. 3. 4.二、简要病情及诊治情况（一）精神疾病诊治情况（二）躯体疾病诊治情况（三）近5个月辅助检查结果：详见各项检查单三、关于转院治疗的建议我院为精神专科医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。

鉴于该患者病情较重、较复杂，医务人员认为应当立即将患者转往上级医院接受诊治。

如果患者家属或患者的法定监护人、委托人拒绝转院，要求在我院现有条件下继续治疗可能出现的风险及不良后果如下：（一）病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺部感染、肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4. 糖尿病酮症酸中毒、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克、低血容量性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC) ;7.消化道出血合并出血性休克：8.多器官功能衰竭；9.跌倒/坠床、自伤/自杀、噎食/窒息等风险。

（二）不良后果1.有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2.有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；3.有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；4.有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。