家庭经济困难城市贫困家庭认定申请表
(样表)
个人基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 手机号码：
家庭基本信息
- 家庭住址：
- 家庭人口总数：
- 家庭成员姓名及与申请人关系：
家庭经济情况
收入情况
- 申请人月收入：
- 家庭其他成员月收入总和：- 家庭月总收入：
支出情况
- 房屋租金或月供金额：
- 水电费：
- 交通费：
- 食品费用：
- 医疗费用：
- 教育费用：
- 其他支出：
资产情况
- 自有住房：
- 车辆：
- 存款/投资：
困难情况
请简要描述家庭目前所处的困难情况，包括但不限于以下方面：
- 就业情况：
- 教育情况：
- 医疗情况：
- 居住环境：
- 社会保障：
申请理由
请简要说明申请家庭认定为城市贫困家庭的理由，包括但不限
于以下方面：
- 家庭收入无法维持基本生活需求：
- 家庭成员存在疾病或残疾等特殊情况：
- 家庭居住环境差：
- 家庭教育困难：
- 其他困难情况：
申请材料
请附上以下材料（如有）：
- 申请人身份证复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 相关收入证明：
- 相关支出证明：
- 其他相关证明材料：
请以上述信息填写完毕后，提交至相关部门进行办理。
以上文档仅为样表，具体申请时请按照相关要求填写。
贫困户XX家情况介绍
xxx镇xxx村贫困户xxx，家庭人口4人，因xxx 患有甲亢，xxx患有心脏病家中生活困难2016年经评以后纳入低保贫困户，低保金额为xxx元。
主要致贫原因为疾病。
自有耕地xxx亩，现在已全部承包出去，家里不种地。
房屋面积xxx平方米，砖瓦结构，2017年享受房屋改造维修，更换塑钢窗户。
其户口家庭成员已参加新农合。
家中收入以土地承包金、地补、低保金、养殖为主。
户主xxx，年龄xxx岁，患有甲亢疾病，因为家庭困难目前还没有接受治疗。
丧失劳动能力，只能做一些简单的家务，医疗支出较大。
丈夫xxx，年龄xxx岁，患有心脏病，没有劳动能力，不过没有住院病历。
儿子xxx，年龄xxx岁，身体健康，由于土地承包出去，xxx2017年借款买了几头牛，目前还没有增加收入。
xxx妻子2016年在家因脑梗突然去世。
孙子xxx，年龄xxx岁，身体健康，正在上初中，在县里xxx读书因为是私立学校，所以没有享受到教育补贴。
每年需要支出学费生活费等，无劳动能力。
代运芝与妻子都已经丧失劳动能力，两口人都患有
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慢性疾病，没有住院记录，主要以吃药治疗为主，没有经过医院系统治疗，。
代运芝家2017年人均收入3732.5元。
2017年享受门诊统筹补偿647元，享受新农合代缴2017年720元和2018年840元。
2017年8月份泥草房房屋改造维修完成，更换了塑钢窗户。
2。
贫困申请表尊敬的有关部门：您好！我（申请人姓名），性别____，年龄____，身份证号码____，现居住于____省____市（县）____街道（乡镇）____小区（村庄）____号，因家庭经济困难，特此申请贫困救助;以下为我家庭的基本情况：一、家庭成员情况1. 申请人：____，____性别，____年龄，____职务/身份。
2. 家庭成员：____，____性别，____年龄，____职务/身份。
（其他家庭成员可参照此格式继续填写）二、家庭经济状况1. 主要收入来源：____，月收入____元。
2. 其它收入来源：____，月收入____元。
3. 家庭月总收入：____元。
4. 家庭月支出：____元。
5. 家庭储蓄：____元。
三、致贫原因1. 疾病：____，治疗费用____元。
2. 自然灾害：____，损失金额____元。
3. 教育支出：____，年度支出____元。
4. 其它原因：____，费用金额____元。
（如有其他特殊情况，可在此处说明）四、申请救助类型1. 生活救助：____2. 医疗救助：____3. 教育救助：____4. 住房救助：____5. 其他救助：____（请根据实际需求勾选相应的救助类型）五、承诺事项1. 所填写的信息真实、准确、完整。
2. 如有隐瞒或虚假陈述，自愿承担相应法律责任。
3. 积极配合有关部门的调查和审核工作。
申请人：（签名）申请日期：____年____月____日【附件】1. 申请人及家庭成员身份证复印件2. 收入证明等相关材料3. 疾病诊断书、灾害损失证明等特殊情况相关材料请将申请表及相关附件提交至：____联系电话：____联系人：____感谢您的关注与支持，祝您工作顺利、生活美满！【盖章】（有关部门名称）____年____月____日注意事项：1. 申请人需如实填写申请表，确保信息真实、准确、完整。
2. 申请人需提供相关证明材料，以便有关部门进行审核。
