软组织外科理论与实践讲解

生物力学在软组织疼痛中的应用颈肩腰腿痛是常见病、多发病，大多数的病因是由于软组织损害（旧称劳损或损伤）所引起，所以压痛点检查十分重要。

根据压痛部位，能了解病变的解剖位置；根据压痛的轻重程度，以选择相应的治疗方法。

因为是软组织损害引起疼痛，一般不需要拍X片；除非治疗效果不佳而疑有骨性病损者，则需拍片，来帮助分析和鉴别诊断。

我们发现压痛点的分布与生物力学有密切关系；某部位损害，出现的频率高，也是与生物力学有关。

今提出下列几点以作讨论：1、软组织疼痛，其压痛点分布，多在肌肉的起点附近，而很少发生在肌肉的止点。

如以髋关节为例，臀中肌、臀小肌，阔筋膜张肌的压痛点，都在靠近髂嵴附近；相反的，股骨大转子、臀肌的止点附近，却没有压痛点，肌肉的起点和止点，同样是固定结构，为什么起点附近会发生损害，会有明显的压痛点，而在止点却没有？这就需用生物力学的原理来解释。

人类各部位的关节活动都由相应的肌肉收缩，拉动肌腱而产生，所以肌肉的起点是固定的；但是，肌肉的止点，却是活动的。

随着肌肉收缩而产生拉力，传导到肌肉的起点处。

两者在在起点附近相交，因而产生最大的张力，这样就可以产生慢性劳损，使软组织发生机械性损害，激发无菌性炎症。

但在肌肉的止点部位，情况就不一样，由于止点部位是活动的，随着肌肉收缩，关节活动起来，止点就逐渐移向肌肉收缩的方向而靠近，因此对肌肉或腱性组织产生对抗的张力发生变化；当肌肉收缩而关节尚未启动的瞬间，止点处具有较大的张力；以后随着关节活动，对抗的反作用力下降，并且缓冲了对抗的张力，这样就不容易产生慢性劳损。

由于这样的生物力学的原理，软组织损害性压痛点多分布在肌肉的起点部位，而很少出现在肌肉的止点部位。

2、起点阔三角形肌肉的损害，压痛点多发生在肌肉作用力方向纵轴所经过的直线上。

如以肩胛骨部冈下肌为例，次肌劳损在颈肩痛病人中最为常见，发生频率也最高。

冈下肌的压痛点几乎是固定的，多发生在肩胛岗与肩胛骨内缘相交角的附近。

冈下肌是一块三角形肌肉，位于冈下窝内，起点宽阔，占肩胛骨内缘2/3长度，肌纤维向肩胛冈下方外侧集中，形成肌腱，止于肩关节囊后侧面的肩袖处。

肌肉虽为三角形，但是其肌肉作用力的主轴却偏向上部肌肉处，即在肩胛冈下方平行走向的直线上，按照上面所述的力矩分析，即在上部的肌肉起点附近，产生最大的对抗张力，而下部肌肉止点处因方向斜行，对抗的张力小，所以临床上的压痛点几乎固定在肩胛冈与肩胛骨内缘相交角的附近。

在臀部，臀中肌的外形也是三角形的，不过它的作用力的主轴在肌肉中部，所以臀中肌的压痛点大多数集中在中部，少数在前部或后部起点处。

3、软组织疼痛有时反而在某些小肌肉，即协同肌，发生的频率高。

例如在下肢的髂腰肌、股四头肌，这些主要功能的大肌肉很少发生损害。

在臀部，臀中肌最易发生损害，其次为阔筋膜张肌。

阔筋膜张肌是块小肌肉，但是容易发生损害，其临床表现与臀肌的损害相似，不过病人往往感有大腿外侧的放射痛。

如病人申诉这方面的症像，就要注意阔筋膜张肌的检查，而常能获得阳性结果。

阔筋膜张肌的作用是多方面，他有外展大腿功能，尤其与臀大肌共同收缩时，有外旋大腿功能；在直立时有维持骨盆及下肢稳定于挺直位置；所以阔筋膜张肌虽然是块小肌肉，但是在协同作用上，多方面参与髋部活动，这样肌肉容易发生损害是可以想象的。

以往对此不够注意，文献中记录阔筋膜张肌损害的比例不高，实际上此处损害在腰腿痛的病因中，占有重要地位。

肩胛部的冈下肌损害在颈肩病痛中，发病率最高，它也是块协同肌，它联同肩胛下肌、冈上肌、小圆肌，协同维持肱骨头在肩胛盂内的稳定，不使滑动；并且与强有力的三角肌相拮抗，使肩关节外展动作稳定。

由于冈下肌作用力的主轴偏向上段肌肉，作用力不平均，所以容易引起损害。

腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨腰腿痛系一症候群，病因复杂。

根据作者目前的认识，认为大部分典型的腰痛并发坐骨神经痛为腰椎管外软组织损害所引起。

其中大多数病例可通过不同的有效的非手术疗法获得缓解。

1、典型病例例1：朱XX，女，31岁。

双腰臀痛半大腿酸痛1年多，左侧为甚。

1965年行双臀I手术、双臀II手术，左臀横纹处坐骨神经与双腘窝外侧腓总神经松解术后，仍残留左大腿后上1/3处与双腘窝外侧酸痛难忍。

阳性体征：直腿抬高坐45°、右60°，均有臀下方至腘窝的传导痛，但无腰臀部压痛点；后期出现踝反射消失。

外院神经科诊断“神经官能症”。

椎管造影见腰4下缘阻塞。

1966年5月乙醚麻醉下行椎管探查术，咬除腰1椎板骶1背面后，硬膜即向后隆起，切开此膜见蛛网膜下腔有一圆柱形约10×2.5×2㎝的囊肿饱满膨出，囊壁与硬膜及蛛网膜粘连甚紧。

切除囊肿后症象消失。

病理诊断：神经鞘膜囊肿。

例2：张XX，女，50岁。

左腰腿剧痛2年。

外院诊断腰椎间盘突出症。

1971年行左腰臀部软组织及左股内收肌群松解术，要脊柱侧凸与疼痛等症象消失。

但出院后出现左臀下方痛与左腘窝痛难忍，似有水在臀部与大腿后侧间流下窜上的酸痛感，行动困难。

阳性体征：脊柱前屈与后伸受限，直腿抬高均45°，有左臀下方痛，不向下传导。

左腓总神经与左臀横纹处坐骨神经轻度压痛，其他均属正常。

椎管造影见腰2下缘阻塞。

1972年7月硬膜外麻醉下行椎管探查术，腰1-4蛛网膜下腔有一长条多结节状的肿瘤，约4.8×1.8×1.6㎝。

左侧硬膜因肿瘤的压迫致内外粘连和变性，剥离时极易损坏。

切除肿瘤勉强缝合硬膜仍留一缺损不能缝合，取腰背筋膜补修，术后症象消失。

病理诊断：神经鞘膜瘤。

例3：肖XX，男，39岁。

右腰腿痛5年，需用两拐支撑行走。

本市骨科读片会诊断为腰椎间盘突出症。

1973年5月行右腰臀部软组织及股内收肌群松解术，脊柱侧凸明显改善。

其它症象全部消失，每天能步行15㎞，无不良反应。

但走至第25天出现右腰骶部酸胀。

阳性体征：脊柱痛侧凸重新出现。

右直腿抬高20°时腰骶痛加剧。

仅在脊柱后伸位上于腰4-5椎板处有中度深压痛，传导至右臀与右大腿后中段；但在微屈位上深压，未引出疼痛。

其他压痛点隐性。

右跟腱反射阴性。

脊柱后伸时有右腰骶痛传导至膝后上方的牵吊感，小腿无症象。

椎管造影诊断为右腰4-5椎间盘突出症。

1973年7月在硬膜外麻醉下行椎管探查术，右腰5与骶1神经根各被一约1×1×1.2㎝大小的囊肿所包围，囊肿与硬膜及其周围的炎性脂肪粘连甚紧。

切除囊肿，症象消失。

病理诊断：纤维性囊壁样组织，呈慢性炎变。

例4：林X，女，49岁。

双腰骶部酸痛3年，涉及臀部与大腿后方，有间歇性跛行。

阳性体征：脊柱前屈受限，后伸有腰骶痛增剧，传导至大腿后方，且出现脚底麻刺感，但无肛门与会阴部症象。

直腿抬高各30°有腰骶痛加重。

腰臀部无压痛点。

椎管造影见腰4-5间隙水平处变窄。

1974年12 月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰椎板明显骨质增厚与椎管狭窄，腰4-5间隙处黄韧带增厚，该处硬膜与其上的脂肪有压迫痕迹明显。

触及硬膜与神经根鞘膜有局限痛传导至臀部。

松解粘连的脂肪后再以无齿镊触及硬膜与轻轻夹压神经根，则仅出现出现触电样麻刺感直至脚趾，不再发生疼痛。

椎板减压与粘连组织松解后，术中症象立即缓解。

例5：张XX，男，45岁。

腰骶部严重酸胀半小腿外侧中度酸痛2年多，左右腿交替发生。

阳性体征：脊柱后伸略受限。

直腿抬高左70°，右50°，均无传导痛。

双股内收肌群耻骨附着处压痛，但腰臀部无压痛点。

1964年1月行双股内收肌群松解术后出现马尾神经瘫痪，椎管造影见腰5水平处阻塞。

1964年3月脊椎麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5间隙中央偏右处有一髓核脱出。

估计第一次手术前脊椎麻醉时因脊柱过度前屈致使原先已经突出的髓核进一步脱出，压伤马尾神经。

切除髓核一年后复查，症象稍有改变，但未恢复正常。

临床诊断：中央（偏右）型腰椎间盘突出症。

例6：陈XX，男，48岁。

左腰骶部严重酸胀伴左小腿外侧中度刺痛6年。

近4年来症状变为持续而有间歇性加重。

阳性体征：腰脊柱痛侧凸，前屈受限，且有左小腿传导痛。

左直腿抬高30°时，有左臀拉紧感与小腿外侧痛加重。

左股内收肌群耻骨附着处中度压痛，但腰臀部无压痛点。

1970年11月乙醚麻醉下行俯卧位脊柱过伸悬吊复位法加石膏背心包扎治疗，症象全消。

1971年5月间在弯腰位上工作中，双手拉拔重米袋使劲过猛，症象突发如旧。

检查所得与第一次入院时一样。

伤后第二天再行相同的治疗方法后出现马尾神经瘫痪。

椎管造影见腰4下缘阻塞。

乙醚麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5间隙处髓核中央偏左完全脱出，压迫硬膜与马尾神经，蛛网膜与马尾神经粘连，前方的神经束出现少数小血斑。

切除髓核症象有改善，1年后复查，未恢复正常。

临床诊断：中央（偏左）型腰椎间盘突出症。

例7：朱XX，男，20岁。

4个月前腰部扭伤，疼痛消失后出现整个右下肢麻木感。

2个月前市骨科读片会讨论，疑诊腰椎间盘突出症，但无法解释“只麻不痛”的临床现象。

阳性体征：脊柱向左侧凸严重，腰椎中度后凸、前屈与后伸受限。

直腿高举各70°，无传导痛。

右下肢感觉迟钝。

腰臀部无压痛点；2个月后入院再检查，发现右腰4-5棘突旁有中度深压痛，不向下传导。

右臀上皮神经与臀下神经轻度压痛。

右直腿抬高度降低为30°，且有腰骶痛。

其他与2个月前一样。

椎管造影证明右腰4-5椎间盘突出症。

1975年1月硬膜外麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5处硬膜与神经根鞘膜外均有炎性脂肪粘连，一巨大髓核突出紧压右神经根。

松解粘连组织与切除髓核后症象消失。

例8：周XX，男，41岁。

右腰骶痛伴右下肢麻痛9个月，具有典型的腰椎间盘突出症传统诊断标准的全部临床症状。

1975年1月行右腰臀部软组织及股内收肌群松懈术后，除直腿抬高仅善达30°与脊柱兔向病侧未改善外，其他症状均消失。

行走时出现间歇性跛行。

椎管造影见腰4-5间隙处椎管狭窄。

市骨科读片会诊断要椎管狭窄症。

术后1月又逐渐出现右腰骶酸痛。

1975年2月局部麻醉下行椎管探查术，发现腰4-5间隙旁有一巨大髓核突出压迫右神经根与部分硬膜，未分离其上粘连的脂肪前触及硬膜与神经根鞘膜均出现局限痛，并传导至臀部。

牵拉或夹压神经根还出现右下肢触电样麻刺感，传导至脚底与足趾。

分离粘连的脂肪组织后再触及硬膜或牵拉与夹压神经根，仅出现下肢触电样麻刺感，再无臀部传导痛发生。

切除髓核后，症状消失。

例9；蔡xx，男，39岁，左小腿外侧酸痛，腰肌僵硬，无痛无麻5月余。

走、站或坐时症状加重，平卧时消失。

近1月来站立时出现左小腿外侧直至第4趾的蚁爬样麻感，不能坚持1分钟。

咳嗽时症状加重，且有左臂至髋外侧难忍的拉紧感。

间歇性跛行。

外院诊断腰肌劳损。

阳性体征：直腿抬高左30°有腘窝酸胀，沿小腿外侧直至第4趾。