卢秉久教授应用_肝体阴而用阳_理论治疗慢性肝病经验撷菁_郭黎娜

83 11卷 辽宁中医药大学学报

吾师卢秉久教授从事中西医结合肝病治疗研究20余载。熟谙经典，旁猎诸家，曾拜全国著名肝病专家王文彦教授为师，对王老的临证经验进行归纳总结，并用现代医学进行阐释，从中提高升华，进而形成自己的学术风格，创造了“治肝十法”、“治肝二十方”等。笔者有幸跟师学习，深得其教诲，获益殊多，现将吾师运用“肝体阴而用阳”理论在慢性肝脏疾病的遣方用药中的治疗体会介绍如下,以资同道。1 中医病理生理—“肝体阴而用阳”肝有“将军”之称，用将军的刚强躁急、好动不静的性格来形容肝的生理特性。正由于肝为刚脏，所以肝有病变时，则其气易动易亢。因此，又有肝“体阴而用阳”、“质柔而性刚”之说。肝以气为用属阳，以血为本属阴，阳主动，阴主静，因而称“肝体阴而用阳”。清・叶天士《临证指南医案・肝风》言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，卢秉久教授应用“肝体阴而用阳”理论治疗慢性肝病经验撷菁郭黎娜1，指导：卢秉久2（1.辽宁中医药大学2006级研究生，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）摘 要：从叶天士“肝体阴而用阳”、“质柔而性刚”的理论分析卢秉久教授在治疗慢性肝脏疾病中对其的临床应用，并根据肝脏的不同生理病理角度分析，提出不同的遣方治验。关键词：卢秉久；肝体阴而用阳；临床经验；慢性肝病中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2009) 03- 0083- 02Clinical Experience of Professor LU Bing-jiu Treating Chronic Hepatitis in the Academic Theory of " Liver Belonging to Yin in its Nature and Demonstrating Yang in its Function" GUO Li-na1，advisor:LU Bing-jiu2（1.The 2006 class of Master Graduate Student in Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shengyang 110032,Liaoning,China;2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shengyang 110032,Liaoning,China）Abstract：In this paper, analysing my tutor's clinical experiences with the theory of the liver belonging to yin in its nature and demonstrating yang in its function from YE Tian-shi. At the same time, according to different angles in analysing the physiological and pathological characteristics of the liver to provide different mathods in treating diseases.Key words：LU Bing-jiu; the liver belonging to yin in its nature and demonstrating yang in its function;clinical experience;chronic hepatitis收稿日期：2008-09-10作者简介：郭黎娜（1983-），女，辽宁丹东人，硕士研究生，研究方向：肝病。阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”故用药以滋阴养血安神之方药为主，辨证论治，以安神利眠，常有良好收效。在长期的临床实践中，张教授总结出治疗失眠的经验效方——定心汤，药用：酸枣仁25g，黄芪20g，生地20g，麦冬20g，炙甘草15g，生龙骨30g，牡蛎30g。张艳教授运用定心汤为基础方，随症化裁，主要应用于治疗心气阴两虚型、心气阴两虚兼血瘀内扰心神，临床疗效显著，有效率达90%。（1）心气阴两虚型：在临床中多见病人表现失眠或多梦易醒，神疲乏力、头晕、心悸、健忘、手足心热、心烦易怒、口干咽燥、耳鸣，舌红或舌尖红少苔，脉数或细数。治宜益气养阴安神，用药以定心汤为主。方中酸枣仁味甘，性平，入心脾肝胆经。有养心安神，益阴敛汗功效，无论生用还是熟用都具有安神利眠作用，是治疗虚烦不得眠的要药；炙甘草益气补中；生地滋阴清热，凉血补血；麦冬养阴清热，生津除烦；生龙牡有良好的镇惊安神之效，为重镇安神之要药；黄芪补益心气，与麦冬合用发挥益气生津之功效等。诸药配伍，共奏益气滋阴养血安神之功效，使神安而眠。（2）心气阴两虚兼血瘀型：临床表现为入睡困难，多梦易醒，头晕，健忘，心悸，胸中刺痛，手足心热，神疲乏力，口干，舌黯苔少，或舌边有瘀点瘀斑，脉细数。治宜益气养阴，活血通络安神。用药以定心汤为基础加丹参、红花。丹参性寒、味苦，归心、肝经，有活血调经，清心安神等功效，为活血化瘀要药，广泛用于各种瘀血证，既善活血化瘀而散结止痛，又善凉血清心除烦安神。红花性辛、温，归心、肝经，有活血通经，祛瘀止痛之功效，为“破血、行血、和血、调血之要药”。 二者相互协调，共奏活血通络，化瘀止痛之功，使邪祛神安。用定心汤为基础治疗以上两型失眠，不仅能使患者失眠状况明显好转，并且在改善失眠状况的同时，对头晕、乏力、健忘等症状也有明显改善，大大减轻了病人的痛苦，临床收效甚好。4 总 结导师张艳教授凭其丰富的临床经验，对于失眠的认识和治疗有着独到见解，认为失眠病因虽多但以内伤为多见，病证有虚有实但以虚证为多，病机方面认为以阴虚为主，阴血虚弱，心神失养。失眠患者常内耗心血，在治疗上应注意益气滋阴养血，补其不足。经验效方定心汤具有益气滋阴养血安神之功效，对于心气阴两虚型失眠及气阴两虚兼血瘀型失眠有很好的临床疗效，可根据症状表现随症加减，使患者心神安和，睡眠得以安稳。对于失眠的认识及治疗仍需要进一步的研究，未来如何发挥中医药治疗失眠的优势，如何发展出一套具有中医特色的治疗方法，仍需我们不断的探讨研究和不断努力的临床实践。◆参考文献[ 1 ] 田德禄.中医内科学[ M ] .北京：人民卫生出版社，2002：125- 131.84 辽宁中医药大学学报 11卷主动，主升。全赖肾水涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令平之，中宫敦阜之土培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”所谓“体阴”，一是指肝为藏血之脏，血属阴；二是指肝脏位居于下，故属阴。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理功能，肝为刚脏非柔润而不能正常。肝所藏之血既可以滋养肝体，亦可以供机体各部分活动时所需，故肝为血府之称。唐代王冰说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”,正如《素问・五脏生成》篇言：“人卧血归于肝”。所谓“用阳”，从肝的生理功能看，肝为风木之脏，主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升、主散、主动。按阴阳属性言，则属于阳；而从肝的病理变化看，肝阴肝血易虚，肝阳肝风易亢易动，肝病常表现为阳气亢逆及动风之象，按阴阳属性亦属阳。另外，肝失疏泄，气机不利，血行不畅，又可引起气滞血瘀;而肝气郁久化火，耗伤肝阴、肝血；肝气上逆则可引起肝阳上亢。一般而言，在病理过程中，诸脏之阳气皆易偏于虚，唯有肝之阳气易亢，而肝阴肝血又常偏虚。所以又有“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足”[1]的说法。肝属木，应自然界春生之气，宜保持柔和、舒畅、升发、条达，即不抑郁也不亢奋的充和之象，才能维持正常的疏泄功能。2 临床应用肝主藏血，以血为本，司血液的贮藏与调节;肝主疏泄，以气为用，司人体气机转输畅达。对于肝病的治疗要注意顾护肝阴。肝生理上易升易散，舒畅条达；而病理上又易郁、易滞、易结，所以治疗中要防止疏肝之升散不及与太过。故临证时要想到肝“体阴而用阳”、“质柔而性刚”的特性。吾师在辨证施治的基础上，采用以下方法对肝病患者进行临床治疗。 2.1 调肝 调理肝法，分在气在血，肝气不宜破伐，惟调之使气血和平，使生气得达。《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血滞得畅。”肝体阴，为藏血之脏，具有贮藏血液和调节血量的功能，但是血液的运行，需要有肝脏疏泄功能的协调，保持气机的调畅，才不致于郁滞失常。肝郁日久可致血瘀，故病初阶段卢师认为不宜大量使用活血药，而应当将活血药寓于疏肝理气法之中；即使是病之后期也需配以行气药。“气为血之帅”、“气行则血行”[2]，病从血治，可改善肝脏微循环，恢复肝功能，起到化瘀生新之妙。而肝为刚脏，内寄相火，喜润而恶燥，肝失舒展升发之性，可致疏机不利，木郁克土，脾失健运;同时，脾为中土，喜燥而恶湿，湿为阴邪，易损阳气，湿热困脾，致脾失健运，以致肝郁脾虚，肝脾同病。故在临床上，慢性肝病患者除表现为胁肋隐痛的症状之外，多伴有纳食减退、嗳气、恶心、上腹饱胀、肢倦乏力、便溏或干溏不一等脾气亏虚或肝郁脾虚的症状，此《金匮要略》所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是也。据此特点，卢师认为治疗上应在活血化瘀的基础上，增以疏肝行气、健脾培土之品，方如肝着汤、膈下逐瘀汤之类。2.2 柔肝 卢师认为肝阴宜养，法在柔润，取药宜甘。肝体的柔润需要有阴液的润养，否则肝体燥烈而为害。《内经》云：肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之。古圣治肝，法尽如此。如王旭高说：“如肝气胀甚者，当柔肝。”林佩琴《类证治裁》言：“大抵肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《内经》治肝之旨也”。肝用为阳而性刚，肝体为阴而喜柔。肝为刚脏，其性苦急，肝之为病，常表现肝阳上亢、肝风内动等之象，治当柔肝性之刚强，顺肝气之升散，使其和畅、柔和，故曰柔肝法。理气药物大多辛温香燥，不利肝体，如用量过大，或使用过久，或配伍不当，往往耗损阴血，甚至进一步化火动风，促使病情加重。阴血充盈，气血条达，肝体得阴血之濡，才能发挥疏泄功能，所以疏肝方中必须配伍柔肝养阴之品，以防耗伤阴血。常用药物有当归、白芍、生地、枸杞子、麦冬、女贞子等。代表方剂：一贯煎、消遥丸等。在运用该法时，常需注意 “乙癸同源”，肝肾之阳气互相温煦，肝脏体阴而用阳，肾为五脏阴阳之根本，“阳主煦之 ，阴主濡之”，肾阳对诸脏腑有温煦推动作用 ，同样 ，肝阳也离不开肾阳的滋生和温煦[3]，故滋补肝肾多同时进行；而在配伍应用中酸甘亦可化阴，故柔肝常以甘味药和酸味药相伍。2.3 养肝 血属阴，故临床血虚常伴阴虚，因此卢师在补血之时要配服养阴药，如生地、当归等，但是养肝与柔肝又有不同，养肝兼用偏温药补之，而柔肝则取偏凉之味以滋阴。王旭高曰：“如肝走于四肢，经络牵制，或麻者，宜养血息风。”“脾胃为气血生化之源[2]”，血的来源全赖于脾气的健运生化，脾气虚则化源不足，肝血亦亏；同时脾脏具有统血之功，若脾气亏虚而失统摄，势必影响肝之藏血，引起血不归经，对于慢性肝病患者临床屡见蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大、上消化道出血等，无不与脾虚、脾不统血有关，因此卢师认为补肝血可以达到滋肝阴的作用，而补肝血的同时应当注意补脾益气，方如归脾汤之类。3 病案举例案1 赵某，男，75岁。于2007年10月10日来诊，自述5年前单位体检发现患有丙型肝炎，未系统治疗。两天前与人发生争执后，自觉肝区不适，乏力，两胁下隐痛，纳食减退，腹胀，睡眠尚可，大便溏。舌红，苔白，脉弦滑。周身皮肤黏膜未见黄染，可见肝掌，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（－），肠鸣音4次/min。查HCV抗体(+)，肝功：ALT68U/L,余正常。诊断为慢性丙型肝炎。药用：柴胡15g，白芍20g，白术20g，茯苓20g，当归20g，炙甘草15g，陈皮15g，木香20g，荷叶5g，苏叶10g，香附15g，枳壳15g，炒麦芽20g。6剂。2007年10月20日，复诊，患者自述肝区不适症状明显减轻，食欲可，舌红，苔白，脉弦。继用前方。10剂后症状缓解，舌淡红，脉平，复查肝功正常。按 肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。患者因情志失畅，肝失条达，气血失调，肝体失于柔和，肝气横逆克犯脾土而致肝郁脾虚，故治以疏肝解郁，养血柔肝，健脾助运。方中取柴胡、苏叶、香附、枳壳、木香、炒麦芽、陈皮以调畅气机；用白术、茯苓、炙甘草补气健脾助运，以防肝病传脾；用当归化血生源，养血柔肝；肝体的柔润需要有阴液的润养，否则肝体燥烈急迫而为害，故用白芍、荷叶、甘草酸甘化阴，以滋肝阴，防其过用疏肝之剂劫其阴。◆参考文献[ 1 ] 周文献. “肝体阴而用阳”刍议[ J ] .山东中医杂志，2000， 19 ( 11 )：645-646.[ 2 ] 印会河.中医基础理论[ M ] .上海：上海科学技术出版社，2002： 34-61.[ 3 ] 王耀光.“肝肾同源”论初探[ J ] .中医杂志，2008，49 ( 1 )：5-7.