脂肪性肝病与肝纤维化(娄国强)

脂肪肝与肝纤维化的关系及其机制
范建高
【期刊名称】《国外医学：消化系疾病分册》
【年(卷),期】1997(017)002
【摘要】本文综述了脂脂肝的病因、病理学类型及其程度等与肝纤维化、肝硬化的关系，并探讨了脂及肝发生肝纤维化、肝硬化的机制以及肝内脂肪本身在肝纤维化发生发展中的作用。

【总页数】4页(P92-95)
【作者】范建高
【作者单位】上海市消化疾病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R575.202
【相关文献】
1.溪黄草黄酮对小鼠非酒精性脂肪肝纤维化的影响及其机制探讨 [J], 郑玉峰;张英剑;郭虹;高磊;苏秀丽
2.非酒精性脂肪肝纤维化程度与慢性肾病的关系 [J], 赵錦涵; 常江; 钏莉雪; 李洛华; 杨旭瑶; 余狄
3.非酒精性脂肪肝纤维化程度与慢性肾病的关系 [J], 赵锦涵; 常江; 钏莉雪; 李洛华; 杨旭瑶; 余狄
4.脂联素与非酒精性脂肪肝及病毒性肝炎肝纤维化的关系 [J], 翟薇; 刘蓓
5.非酒精性脂肪肝纤维化评分、铁蛋白与冠心病的关系探讨 [J], 杨艳红;霍经纬
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脂肪肝病理诊断标准
一、肝细胞脂肪变性
肝细胞脂肪变性是指肝脏内肝细胞脂肪蓄积，是脂肪肝的主要病理特征。

在病理学上，肝细胞脂肪变性被视为一种可逆性损伤，可以通过改善生活习惯、治疗原发病等方式逆转。

二、肝细胞损伤
脂肪肝患者常常伴有不同程度的肝细胞损伤，包括肝细胞水肿、炎症细胞浸润、肝细胞凋亡等。

这些损伤进一步加重了脂肪肝的病情，并可能导致肝功能异常。

三、纤维化和肝硬化
长期严重的肝细胞损伤和脂肪变性可导致肝脏纤维化
和肝硬化。

肝脏纤维化是指肝脏内纤维组织增生和沉积，是肝脏对损伤的一种修复反应；肝硬化则是肝脏纤维化的进一步发展，导致肝脏结构和功能发生严重改变。

四、病因学评估
脂肪肝的病因多种多样，包括酗酒、肥胖、糖尿病、高血脂、药物等因素。

在病理诊断中，医生会评估患者的病因，以制定相应的治疗方案。

五、病理学评估
病理学评估是脂肪肝诊断的重要环节，包括肝组织活检、细胞学检查等。

通过病理学评估，医生可以了解肝脏病
变的范围和程度，判断脂肪肝的类型和分期，并对患者预后进行评估。

总之，脂肪肝的病理诊断标准涉及多个方面，包括肝细胞脂肪变性、肝细胞损伤、纤维化和肝硬化、病因学评估以及病理学评估等。

医生需要根据这些标准综合判断患者的病情，制定相应的治疗方案。

代谢相关脂肪性肝病的管理（完整版）2024年6月，欧洲肝病学会（EASL）、欧洲糖尿病学会（EASD）和欧洲肥胖症学会（EASO）联合发布最新版代谢相关脂肪性肝病（MASLD）管理临床实践指南。

该指南依照英国牛津大学循证医学中心制定的证据分级标准进行证据等级的评估（表1、2），所有推荐的强度反映其背后证据的质量（等级）。

采用德尔菲法（Delphi）制定专家共识，共识强度分为强共识（>95%的一致性）和达成共识（75%～95%的一致性）。

该指南针对MASLD成年患者，共推出72项推荐意见（recommendation）和33项声明（statement），从MASLD的定义、患病率、自然疾病史到筛查、诊断、治疗，全方面覆盖当下MASLD管理的最热议题。

本文对该指南中上述主要内容进行摘译。

1定义、患病率和自然病程1.1 在普通人群中，不管是否存在其他肝毒性因素，肝脂肪变是否是识别肝脏相关结局风险的重要因素？推荐意见1：当患者偶然发现肝脂肪变时，应及时评估脂肪性肝病（SLD）的潜在病因，并检查是否存在进展期肝纤维化，这有助于评估肝脏和/或心血管相关结局的风险，并给予适当治疗（证据等级3，强推荐，强共识）。

推荐意见2：MASLD、酒精性肝病（ALD）及代谢和酒精相关脂肪变性肝病（MetALD）是SLD最常见的病因，但也应根据具体情况考虑其他病因，如药物性肝病和遗传性SLD（证据等级3，强推荐，强共识）。

推荐意见3：不推荐在普通人群中筛查SLD（证据等级3，强推荐，强共识）。

声明1：虽然在普通人群中，肝脂肪变性与肝脏相关结局并非呈独立相关性，但肝纤维化分期和持续的肝酶升高与肝脏结局相关（证据等级3，强共识）。

1.2 在MASLD患者中，哪些危险因素和合并症对包括肝细胞癌（HCC）在内的肝病自然史影响最大？声明2：2型糖尿病和肥胖（尤其是腹部肥胖）是对MASLD疾病自然史，包括进展为MASLD/代谢相关脂肪性肝炎（MASH）相关进展期肝纤维化、肝硬化和HCC，影响最大的代谢性疾病（证据等级2，强共识）。

内脏脂肪在非酒精性脂肪性肝病中的研究进展（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外大量酒精摄入和其他明确肝损伤因素所导致的肝细胞脂质过度沉积的肝脏疾病，其组织学分型包括单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），NASH甚至会进展为肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌等严重的肝脏疾病，全球约1/3的人口患有NAFLD。

由于NAFLD与超重、肥胖、糖尿病和代谢功能障碍密切相关，2020年亚太肝病研究学会提出将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病，但该命名在学术界仍存在争议。

2023年6月欧洲肝脏研究学会、美国肝病研究学会和拉丁美洲肝脏研究学会将NAFLD再次更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病，该命名强调了NAFLD患者发生肝脂肪变性且至少具有一种特定心脏代谢危险因素。

NAFLD会增加多种肝外并发症的发生风险，如心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾病和肝外恶性肿瘤。

腹部脂肪组织（SAT）主要由内脏脂肪组织（VAT）构成，与SAT相比，VAT的增多易诱发NAFLD等代谢性疾病，现对内脏脂肪在NAFLD中作用的最新研究进展进行综述。

一、NAFLD的发病机制NAFLD的发生涉及多因素和多步骤的代谢异常机制。

经典"双重打击学说"认为，在肝细胞中脂质过度积累基础上，触发炎症反应和氧化应激的第二重打击，导致NASH和肝纤维化形成。

近年提出的"多重打击学说"进一步解释了NAFLD的发生和发展是胰岛素抵抗、脂肪因子失衡、饮食因素、肠道微生物群、脂肪组织等多种危险因素之间的相互作用，尤其是脂肪组织功能障碍有着至关重要的作用。

脂肪组织中的VAT是一个高度代谢的异位脂肪库，能够早期反映NAFLD的发生，这与脂肪组织的抗脂解功能受损，游离脂肪酸（FFA）从内脏脂肪进入肝脏，从而导致肝脏脂肪变性有关。

内脏脂肪的异常沉积会导致内脏脂肪型肥胖，诱导内脏脂肪的炎症反应和功能障碍，与NAFLD的发展密切相关。

中国脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版）脂肪性肝病（fatty liver disease, FLD）现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。

FLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、治疗方案的制定和随访管理需要多学科医生的协作[1]。

为了规范FLD诊疗流程，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会2013年发布了《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》[2]。

近年来，一系列临床研究结果的发表、新指南的颁布，促使了FLD诊疗理念更加完善。

脂肪性肝病（fatty liver disease, FLD）现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。

FLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、治疗方案的制定和随访管理需要多学科医生的协作[1]。

为了规范FLD诊疗流程，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会2013年发布了《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》[2]。

近年来，一系列临床研究结果的发表、新指南的颁布，促使了FLD诊疗理念更加完善。

为了进一步优化FLD患者的管理流程，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议，中国研究型医院学会肝病专业委员会联合中国医师协会脂肪性肝病专家委员会等3个学会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对2013年版《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》进行修订。

相较于2013年版“专家建议”，本建议中我们对下列内容进行了更新：（1）本建议中的FLD主要是指非酒精性脂肪性肝病（non－alcoholic fatty liver disease, NAFLD），将酒精性肝病列入特殊人群脂肪肝进行阐述；（2）对组织架构及功能建议进行了合并，更注重多学科合作；（3）基于进展性肝纤维化在预后判断中的价值，强化其筛查和评估；（4）本建议增加了欧洲脂肪肝进展阻断组织学评分系统（the fatty liver inhibition of progr ession，FLIP－SAF）在中国NAFLD患者中的诊断价值；（5）对于FLD合并慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他肝病的处理进行了更新；（6）本建议优先采用中国临床研究的最新数据和中国指南的推荐意见。

脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(2019年修订版) 脂肪性肝病(fatty liver disease，FLD)现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，对人民健康和社会发展构成严重危害。

FLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、治疗方案的制订和随访管理需要多学科医生的协作[1]。

为了规范FLD诊疗流程，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会2013年发布了《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》[2]。

近年来，一系列临床研究结果的发表、新指南的颁布，促使了FLD诊疗理念更加完善。

为了进一步优化FLD患者的管理流程，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议，中国研究型医院学会肝病专业委员会联合中国医师协会脂肪性肝病专家委员会等3个学会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对2013年版《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议》进行修订。

相较于2013年版，本建议对下列内容进行了更新：(1)本建议中的FLD主要是指非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，将酒精性肝病列入特殊人群脂肪肝进行阐述；(2)对组织架构及功能建议进行了合并，更注重多学科合作；(3)基于进展性肝纤维化在预后判断中的价值，强化其筛查和评估；(4)本建议增加了欧洲脂肪肝进展阻断组织学评分系统(the fatty liver inhibition of progression，FLIP-SAF)在中国NAFLD 患者中的诊断价值；(5)对于FLD合并慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等其他肝病的处理进行了更新；(6)本建议优先采用中国临床研究的最新数据和中国指南的推荐意见。

1 脂肪性肝病诊治中心/专病门诊的组织架构及功能建议1：诊治中心/专病门诊应有固定门诊时间和场所。

应配备听诊器、皮尺、血压计、身高和体质量检测仪等简易设备。

有条件的单位应配备血糖仪、人体成分分析仪、肝瞬时弹性成像检测仪等特殊设备。

老年医学与保健2021年第27卷第1期Geriatr Health Care,2021,Vol.27.No.1202非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的无创评估进展张倩，保志军复旦大学附属华东医院消化内科，上海200040非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD ）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢性肝损伤，已经成为慢性肝病的主要原因[1]。

年龄是NA-FLD 的重要危险因素，随着我国饮食结构、生活习惯改变，NAFLD 在老年人中的患病率将会持续增加[2]。

进展期肝纤维化是NAFLD 相关死亡率最重要的预测因子，因此诊断及准确评估肝纤维化分期具有重要的临床意义[3]。

肝组织活检是NAFLD 患者肝纤维化分期的最佳方法，但是它存在创伤、难以重复进行、价格昂贵、老年人不易耐受等缺点[4]。

近年来，NAFLD 无创性评估的发展迅速,如血清学指标、血清学模型、影像学检查等，本文对此作一综述。

血清学指标NAFLD 患者发生肝纤维化时，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶（AST ）会升高，但晚期时水平降低，不足以确定肝纤维化的严重程度[5]。

血液细胞角蛋白18片段（CK-18）可维持肝细胞正常结构，预防机械和非机械性损伤。

有研究表明NAFLD 肝纤维化程度与CK-18呈正相关，但目前尚未建立明确的诊断阈值[6]。

肝纤维化过程中，细胞外基质（ECM ）的成分被释放到循环中[7]。

肝纤维化4项(Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、透明质酸酶和层粘连蛋白)是近年来我国常用的血液检测方法，可以有效评估肝纤维化程度[8]。

维生素代谢可以影响脂质分布、炎症状态和胰岛素抵抗等肥胖相关因素，促进NAFLD 的发生发展[9]。

周连卉等[10]研究指出血清25(OH)D 水平越低，老年NAFLD 肝纤维化程度越高。

目前已知有多种血清生物标志物与NAFLD 进展相关，与肝纤维化密切相关的包括白介素8（IL-8）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、抵抗素（Resistin ）、可溶性IL-1受体1（sIL-1RI ）、可溶性IL-2受体（sIL2R ）和胰岛素样生长因子2（IGFII ）等。