老年护理学第三章老年人认知与感知的护理

第三章老年人认知与感知的护理

学习目的及要求

1. 了解与感知、认知相关的系统、组织老化性改变

2. 掌握意外伤害的危险因素及护理

3. 熟悉感觉功能障碍护理

4. 了解老视、老年性性聋、老年性白内障、帕金森病的护理

重点

1.意外伤害的危险因素及护理

第一节 与感知、认知相关的系统、组织老化牲改变

一、感觉系统

1．视觉

(1)角膜：随着老龄化，角膜表面的微绒毛显著减少．导致角膜上皮干燥和角膜透明度降低，视力减退。角膜变平，使角膜的屈光力减退引起远视和散光。此外，角膜边缘基质出现灰白色环状类脂质沉积，称“老年环”。

(2)结膜：由于血管硬化变脆，老年人易发生结膜下出血。

(3)虹膜：虹膜血管与虹膜实质的硬化．导致瞳孔变小，对光反应不灵敏。

(4)晶体：原为富有弹性的透明体。老年人晶体体积增大，晶体中非水溶性蛋白质逐渐增多，导致晶体逐渐硬化、弹性降低．加上睫状肌功能减弱，引起眼的调解功能逐渐减弱形成老视。部分老年人，晶体的透明度进一步减弱，并可发生混浊，形成老年性白内障。晶体老化，对短波长光线吸收多于长波长光线．使老年人对红绿光的感觉减退。因晶体悬韧带张力下降，易引起晶体前移，使原有前房角狭窄者房角关闭，影响房水的回流，致眼内压升高。

(5)玻璃体：其老化的主要表现为液化和玻璃体后脱离。随年龄增长，玻璃体液化容积不断扩大。玻璃体后脱离使视网膜脱离的可能性增加。脱离的玻璃体随着眼球转动时，牵拉视网膜可引起“闪光感”。由于老年期瞳孔括约肌张力相对增强，使瞳孔始终处于缩小状态，进入眼内的光线减少，视野明显缩小。老人可能诉说视物不甚明亮。到室外时往往感觉耀眼；或由明处到暗处时感觉视物困难。

(6)视网膜：可出现眼底动脉硬化．脉络膜变厚，视网膜变薄，黄斑变性，视力减退。患有高血压或糖尿病的老年人，易发生出血或血管阻塞。

(7)泪器：老年人的泪腺萎缩，泪液分泌减少，眼睛发干和角膜的透明性降低。同时，老年人泪管周围的肌、皮肤弹性均减弱，收缩力差，不能将泪液很好的收人泪管，故有些老年人常有流泪现象。此外，老年人对分辨远近物体的相对距离(深度视觉)的能力下降，导致判断台阶或地砖高度的失误而容易摔倒，发生意外。

2听觉 老年人外耳道皮肤毛囊、皮脂腺、耵聍腺萎缩，分掰减少，耵聍干而固结，易患耵聍栓塞，可造成老年人暂时性听力下降。鼓膜增厚弹性降低．听骨退行性改变，关节纤维化和钙化及关节囊玻璃变性，降低关节的话动度，从而影响声音的传导。由于耳蜗动脉的外膜增厚，管腔缩小，导致内耳供血不足，使其功能发生变化，促使老年性聋的发生和发展。老年人从对高频音的听力减弱开始，而渐渐地一些中、低频率的声音也会受到影响，此称为老年性重听。随着听力敏感度的普遍下降，需要对话者说话时提高音量，但老年人又会感到刺耳不适，造成老年人沟通障碍。

3．味觉和嗅觉 随着年龄的增长，味蕾逐步萎缩，数量减少，功能亦减退．主要表现为对酸、甜、苦、辣的敏感性降低，对咸味更迟钝；同时长期吸烟、饮酒、配戴义齿的不合适、维生索D缺乏等也可导致味觉减退或改变。

嗅神经数量随年龄增长而减少，萎缩、变性。嗅觉不敏感引起食欲减退．也会对一些危险环境如有害气体、变质食物等的敏感性降低．使老年人对危险处境的辨别能力下降。

4．触觉、前庭和运动位置觉 本体感觉包括触觉、压觉、振动觉，位置觉、温觉和痛觉。40岁以后触觉小体的数量减少。60岁以后触觉小体和表皮的连接松懈，使触觉敏感性降低，阈值升高。老年人脊髓感觉根有髓神经纤维数量减少，大脑皮层的躯体感觉皮质变薄，神经细胞缺失，外周和中枢感觉通路的突触呈衰老性改变，使老年人对躯体部分的认知能力、立体判断能力降低，导致位置觉的分辨力也下降。又由于神经细胞缺失，神经传导减慢，使老年人对温觉和痛觉的敏感性降低。本体感觉的改变使老年人对伤害性刺激不敏感，因此在日常生活中容易发生意外伤害。

二、神经系统

1．神经细胞机体的脑神经细胞数量大约20～30岁时开始随增龄而遥渐减少。70岁以后老年人神经细胞总数减少达45％。正常大脑皮质的各区域：海马、杏仁核、脑干、小脑的细胞数，到老年期均有不同程度的减少。大多数老年人的脑组织均有不同程度的萎缩，可见脑沟、脑裂增宽，脑室扩大。大脑皮质、锥体细胞的树突、树突嵴以及突触的数目也较年轻时明显减少，突触和相应神经递质的释放亦减少，使神经系统功能受到损害。

2．神经递质 神经递质由神经细胞合成和释放，通过突触形成化学传递，引起突触后神经元的兴奋或抑制。老年人脑内某些中枢神经递质减少，如乙酰胆碱含量与活性同时下降，引起记忆力诫退，尤其表现在近期记忆力的下降。老年人因脑内蓝斑核合成和释放儿茶酚胺的量减少，导致老年人睡眠不佳，精神不振、情绪不稳、抑郁。随年龄增长脑内5一羟色胺含量减少，使老年人夜间睡眠的时间进行性减少。脑内多巴胺神经递质系统包括黑质纹状体部分、中啮一边缘系统和结节漏斗等三个部分。脑内最主要的多巴胺能神经通路是黑质纹状体系统，老年人黑质一纹状体多巴胺减少，可导致肌运动障碍，动作缓慢和运动震颧麻痹等。

3．其他改变 老年斑、脂褐质和神经纤维缠结。老年斑是退化变性的神经元轴突形成的嗜银性斑块。随着年龄增长，逐渐在大脑中堆积起来．大部分在大脑皮层，也可见于杏仁核等灰质中。这些斑块使神经细胞传递及接受信息的能力下降。脂褐质也称为老年色素。10岁以后脑即可出现脂褐质沉积，以后随着年龄增加而增多。由于细胞不能将其排除出去，可影响细胞内的合成代谢，因而脂褐质增加到一定程度会导致细胞萎缩和死亡。正常神经细胞体内的神经纤维起着支持、传递的作用，在某些因素下，神经纤维发生融合、增粗、扭曲、断裂或形成特征性的缠结，即神经纤维缠结。随着年龄增长而逐渐增加．缠结的神经纤维沉积于神经细胞胞体内，神经纤维缠结过多时可引起阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

4脑代谢随着增龄，脑组织的血流量和耗氧量都有所下降。神经纤维传导速度减慢，神

经系统反应时间延长，尤其对复杂刺激反应时间延长更显著。此外，丘脑一垂体系统随着年龄增长也发生退行性改变，使丘脑对内环境稳定性的控制能力降低，导致应激能力减弱。脑的这些改变，使老年人思维减慢，对刺激反应能力、记忆力、认知能力均减退。

第二节常见问题和疾病

一、意外伤害

衰老导致感、知觉下降，动作反应时间延长，认知能力减退等。这些变化，增加了老年人发生意外伤害(如跌伤、冻伤、疆伤、坠床等)的危险性。

【护理评估】 ，

1．危险因素

(1) 神经精神疾病

(2) 感觉功能减退

(3) 运动系统疾病

(4) 药物作用：镇静催眠药、降压药、抗抑郁等药物的使用。

(5) 其他：机体的衰老性改变、老年人周围的环境条件等。

2．健康史 3．体格检查

(1) 感官系统

(2) 神经系统

(3) 心血管及移动情况

【常见护理诊断及医护合作问题】

1．感知改变 与感官接受、传导、统合及机体内环境改变有关

2 思维过程改变 与认知、记忆缺陷和对环境理解不正确有关

3 有受伤的危险 与老年人反应迟钝、步态不稳、判断力障碍及环境中存在不安全因素

有关

【计划与实施】

护理的总体目标是：①老年人具备正确评估自身健康状况的能力；②能避免或减少可能引起意外伤害的危险因素，提高自身安全意识和自我保护的能力。其具体的护理措施如下：

1防跌倒预防跌倒的关键措施是帮助老年人熟悉环境，加深对方位、布局和设施的记忆，

以协助加强感觉器官的作用 (详见第七章第一节)。

2防进食意外 老年人神经反射活动相对下降，吞咽肌群不协调可出现存咽障碍；牙齿缺失咀嚼功能差，唾液分泌减少不能充分咀嚼造成咽下困难、呛咳、哽噎等；呛咳、哽噎等可引起吸人性肺炎或窒息。有认知障碍的老年人不知呼救，常可危及生命。因此，应作好老年人进食的护理。

(1) 进食前准备：饭前开窗通风，营造整洁的进餐环境。协助老年人洗手，清除口腔异味，排空膀胱，提醒老人“准备就餐”，使其做好精神准备，提高食欲；根据老年人身体状况，尽量取坐位或半坐位；要选择易在口腔内移动，软而易于消化的食物如蛋羹、菜粥等。不宜给老人年糕、栗子之类易哽噎的食物。有吞咽功能障碍的老人，进食前可用大小适宜的小冰块作均匀吞咽，诱发其吞咽动作。

(2) 进食时护理：进食时注意力集中。生活能自理的老人，应鼓励其自己进餐，家人给予必要的协助。吃干食发噎者，进食时准备水或饮料，进稀食易呛咳者，应把食物加工成糊状。卧床的老人应使其头部转向一侧，对面部偏瘫的老人，食勺应从健侧放人，尽量送到舌根部。喂汤时，从唇边送人，不要从口正中肓人以免呛咳。每勺的食物量不要太多，进食速度不官过快。

(3)进食后护理：进食后指导老人保持坐位30 min以上，协助漱口，保持口腔清洁。卧床老人进食后不要马上翻身、叩背和吸痰，以防止食物反流。 3·防坠床 有意识障碍的老年人应加床栏；睡眠中翻身幅度较大或身材高大的老年人，应在床旁用椅子护挡；床垫软硬度适中，避免过于松软造成翻身不便和坠床的危险；如果发现老年人睡向庥边缘时，要及时护挡，必要时把老年人推向床中央，以防坠床摔伤。

4·防烫伤老年人感觉迟钝，对冷热感觉不灵敏，淋浴、热敷、使用热水袋时，应严格掌握温度及时间，以防烫伤。对于老年人在家里自己使用的设备，如烤灯、电动按摩器等，家属或护理人员要耐心讲解使用方法，直到老年人熟练掌握为止。

5·注意交通安全老年人由于视力、听力下降，对交通信号识别困难，应对突然情况的反应能力较差，因此老年人外出要严格遵守交通法规，听力较差者要配戴助听器，严重视力下降者要有人陪同。老年人单独外出活动时，家属应注意检查衣服、鞋帽穿着是否适宜和需用物品是否齐备，并了解其去向、离去时间及预计回家时间，虽好随身备有姓名卡、亲属姓名及联系电话和地址。外出活动时·可借助手推车或手杖协助行走，注意避开人多拥挤的高峰时间，以免人多冲撞而发生意外。

6防止交叉感染 年人免疫功能低下，对疾病的抵抗力弱，应预防感染忡痰病。在感染

性疾病流行期间，尽量少到公共场所活动。

7健康指导老年人常有不服老，不愿麻烦别人的心理，尤其对生活小事，愿意自己动手。

因此要多做卫生宣教t使老年人掌握自身健康状况和能力，了解老年人容易发生的意外及其相关危险因毒。加强安全意识．对可能发生意外伤害的危险因素进行预l删，预先采取必要的措施，并建立适合老年人特点的居家环境。

【护理评价】

经过护理后，老年人能对自身健康状况和能力有所了解；明确能引起意外伤害的危险因素老年人的自我安全意识和自我保护能力有所提高。

二、感觉功能减退

【护理评估】

l. 健康史

2．身体状况

(1) 视觉功能减退的表现

(2) 听觉功能减退的表现

(3) 嗅觉和味觉功能减退的表现

(4) 本体觉功能减退的表现