欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读

第６卷　第６期２０１５年１１月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ６　Ｎｏ ６Ｎｏｖ ２０１５·临床研究·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１５ ０６ ００６基金项目：广州市科技计划项目（２０１１Ｙ１ ００３３ １）作者单位：５１０６３０　广州，中山大学附属第三医院外科重症监护室（易慧敏、魏绪霞、黎利娟、安玉玲、吕海金、易小猛、刘剑戎、熊亮、周密、陆平兰）；广东药学院附属第一医院输血科（郭煜）通讯作者：郭煜，Ｅｍａｉｌ：１３５５６０３２８８２＠１２６ ｃｏｍ肝移植术后脓毒症：１例报告并国际严重脓毒症和脓毒症休克指南解读易慧敏　魏绪霞　黎利娟　安玉玲　吕海金　易小猛　刘剑戎　熊亮　周密　陆平兰　郭煜 【摘要】　目的　总结肝移植术后脓毒症的治疗经验。

方法　回顾性分析２０１４年９月中山大学附属第三医院外科重症监护室收治的１例肝移植术后脓毒症的临床特征及治疗方法，并复习国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南（ＳＳＣ指南）解读及相关文献。

结果　１例５０岁男性患者在肝移植术后１ｄ出现高热、血压下降，诊断为感染性休克，经过适当的目标导向性液体复苏、抗感染、血液净化等治疗获得缓解，患者病情稳定出院。

结论　肝移植术后患者易发生感染，由感染引起的脓毒症病死率高，因此一旦发生脓毒症，临床医师要积极地按照ＳＳＣ指南进行早期的目标导向性治疗及集束化治疗，根据病原培养结果选用合适的药物，降低病死率。

【关键词】　肝移植；感染；脓毒症；抗感染；血液净化 【中图分类号】Ｒ６１７，Ｒ６５７ ３　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７４ ７４４５（２０１５）０６ ０００６ ０４Ｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｏｎｅｃａｓｅａｎｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＳｅｐｓｉｓａｎｄＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ　ＹｉＨｕｉｍｉｎ，ＷｅｉＸｕｘｉａ，ＬｉＬｉｊｕａｎ，ＡｎＹｕｌｉｎｇ，ＬｙｕＨａｉｊｉｎ，ＹｉＸｉａｏｍｅｎｇ，ＬｉｕＪｉａｎｒｏｎｇ，ＸｉｏｎｇＬｉａｎｇ，ＺｈｏｕＭｉ，ＬｕＰｉｎｇｌａｎ，ＧｕｏＹｕ ＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＧｕｏＹｕ，Ｅｍａｉｌ：１３５５６０３２８８２＠１２６ ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆ１ｐａｔｉｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｗｈｏｗａｓａｄｍｉｔｔｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔｏｆｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｉｎＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１４，ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｔｕｄｉｅｄ ＴｈｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＳｅｐｓｉｓａｎｄＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ（ＳＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）ａｎｄｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｏｎｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔａｔｔｈｅａｇｅｏｆ５０ｙｅａｒｓｏｌｄｄｅｖｅｌｏｐｅｄｈｉｇｈｆｅｖｅｒａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｔ１ｄａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｗａｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ Ｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｗｅｒｅｒｅｌｉｅｖｅｄａｆｔｅｒｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｉｋｅｇｏａｌ ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ａｎｔｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｅｔｃ Ａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｗａｓｄｉｓｃｈａｒｇｅｄｉｎｓｔａｂｌｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｉｔｉｓｅａｓｙｔｏｄｅｖｅｌｏｐｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｆｓｅｐｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｈｉｇｈ Ｏｎｃｅｔｈｅｓｅｐｓｉｓｏｃｃｕｒｓ，ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｍｕｓｔｐｅｒｆｏｒｍｅａｒｌｙｇｏａｌ ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙａｎｄｂｕｎｄｌｅｔｈｅｒａｐｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＳＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｓｅｌｅｃｔｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｒｕｇｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｃｕｌｔｕｒｅｒｅｓｕｌｔｓｉｎｏｒｄｅｒｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｓｅｐｓｉｓ；Ａｎｔｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ 肝移植术后高效免疫抑制剂的广泛应用，一方面改善了移植物的近远期存活率，另一方面也增加了免疫缺陷并发症（感染与肿瘤）的危险性，其中肝移植术后感染是临床常见的并发症［１］。

欧洲肝病学会临床实践指南：HCV感染的管理(推荐意见)朱鹏;陈晴;王丽
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2014(030)002
【总页数】4页(P109-112)
【作者】朱鹏;陈晴;王丽
【作者单位】第三军医大学西南医院全军感染病研究所,感染病研究重庆市重点实验室,重庆400038;第三军医大学西南医院全军感染病研究所,感染病研究重庆市重点实验室,重庆400038;第三军医大学西南医院全军感染病研究所,感染病研究重庆市重点实验室,重庆400038
【正文语种】中文
【中图分类】R575.63
【相关文献】
1.《2018年欧洲肝病学会临床实践指南:肝细胞癌的管理》推荐意见 [J], 余炯杰;严文韬;权冰
2.2017年欧洲肝病学会临床实践指南:HBV感染的管理(精粹) [J], 于乐成
3.《日本肝病学会指南:基因1型及2型HCV感染管理(2016年更新)》推荐意见[J], 张宁
4.《2015年美国肝病学会、美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 江勇
5.《2018年美国肝病学会/美国感染病学会指南:成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见 [J], 靳春雪;蒋孟书;王芳;徐亚捷;刘姝静
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·标准与指南·《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》解读陈知水（华中科技大学同济医学院器官移植研究所，湖北 武汉 300192） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2020.06.004 通讯作者：陈知水，Email ：***************为更好地指导全国肝移植工作，使其更规范、有效和安全的开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会在2014年制定《肝癌肝移植临床实践指南》基础上进行了更新。

下面就更新的部分进行重点描述。

1 本指南采用的循证医学证据分级仍然是主要参考2001牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考GRADE 系统推荐分级等直径＞8 cm 和AFP 是唯一的两个独立影响预后的因素，统计发现杭州A 类和B 类相比有更好的5年 无瘤生存率，1年、3年和5年的无瘤生存率分别是86.1%、74.4%和69.5%比71.3%、47.8%和38.8%（P ＜0.001）［1］。

与米兰标准单纯以肿瘤直径相比较，杭州标准在注重肿瘤大小的同时，增加了肿瘤生物学特性AFP 作为重要的参考，更符合肿瘤的生物学特性，在临床中也得到了证实，推荐级别为Ⅱ级（强）。

3 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）增加了第13条：预计肝移植等待期超过6个月 的肝癌受者应接受肝移植术前抗肿瘤治疗。

欧洲肝病学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤治疗［2-3］，临床中也一直在执行这条建议，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗、钇- 90微球肝动脉放射栓塞和局部消融治疗等。

通过这些治疗可以使患者肿瘤得到控制，手术时评估能够符合肝癌肝移植标准，从而获得良好的长期无瘤生 存率。

4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）该部分更新的两处：① 17条的描述有所变化，恩替卡韦／替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin ，HBIG ）是预防移植术后乙肝复发的一线方案，与14年版的论述相比，更肯定了该治疗方案的首选性，越来越多的研究均证实起始服用强效持久抗病毒药物如恩替卡韦或者替诺福韦，长期有更低的乙肝复发率［4］。

中国儿童肝移植临床诊疗指南(2015版)
中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2016(032)007
【总页数】10页(P1235-1244)
【作者】中华医学会器官移植学分会;中国医师协会器官移植医师分会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R575;R617
【相关文献】
1.中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会
2.中国儿童肝移植临床诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植学分会；中国医师协会器官移植医师分会
3.中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2015版） [J], 中华医学会器官移植分会;中国医师协会器官移植医师分会
4.《2015版中医儿科临床诊疗指南·小儿口疮(修订)》专家问卷调查结果分析 [J], 刘秀秀;张婧延;陈未;姜之炎
5.我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读(中)——来自第八届中国骨科医师年会(CAOS2015)的声音 [J], 费菲
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!,-./0!《２０２２年欧洲肝病学会临床实践指南：囊性肝病管理》推荐意见

任航莹１，任　克２

１复旦大学附属肿瘤医院药剂科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海２０００３２；

２厦门大学附属翔安医院影像科，福建厦门３６１１０２关键词：囊性肝病；疾病管理；诊疗准则（主题）

ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒＥＡＳＬＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｙｓｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ（２０２２）

ＲＥＮＨａｎｇｙｉｎｇ１，ＲＥＮＫｅ２．（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｈａｎｇｈａｉＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｎｇ’ａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉａｍｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉａｍｅｎ，Ｆｕｊｉａｎ３６１１０２，Ｃｈｉｎａ）

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＲＥＮＨａｎｇｙｉｎｇ，ｈａｎｇｙｉｎｇｒｅｎ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００１－８０４８－６４９０）

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＣｙｓｔｉｃＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ；ＤｉｅａｓｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃ

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１２．００７收稿日期：２０２２－１０－２４；录用日期：

２０２２－１０－２４通信作者：任航莹，

ｈａｎｇｙｉｎｇｒｅｎ＠ｏｕｔｌｏｏｋ．ｃｏｍ［本文首次发表于ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０２２，７７（４）：１０８３－１１０８］

２０２２年６月，欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）发布囊性肝病管理临床实践指南［１］，对非感染性囊性肝病的临床管理提供了意见指导，病变包括单纯性肝囊肿、肝脏黏液性囊性肿瘤（ｍｕｃｉｎｏｕｓｃｙｓｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍ，ＭＣＮ）、多囊肝病（ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＰＬＤ）、Ｃａｒｏｌｉ病、Ｃａｒｏｌｉ综合征、胆道错构瘤和胆管周围囊肿。胆总管囊肿不在本指南讨论范围内。本指南根据国际指南协作网的标准程序启动，通过ＰＩＣＯ格式起草问题、Ｄｅｌｐｈｉ流程审查、ＰｕｂＭｅｄ等系统性文献回顾，提出建议并通过全部委员讨论批准。证据级别根据牛津循证医学中心（ＯＣＥＢＭ）系统进行分级（表１），推荐程度被分为“弱”或“强”（表２）。１　推荐哪种影像学技术来诊断囊性肝病变？推荐意见：超声应该是用于诊断单纯性肝囊肿和ＰＬＤ的首选影像方式（ＬｏＥ３，强推荐，１００％共识）。肝囊肿表现出复杂特征（例如非典型的囊壁或内容物），无论是孤立的，还是在ＰＬＤ的情况下，都需要使用额外的影像学手段进一步评估（ＬｏＥ３，强推荐，１００％共识）。ＭＲＩ或ＣＴ可用于ＰＬＤ评估肝实质内囊肿的分布以及与肝血管系统的关系（ＬｏＥ２，弱推荐，１００％共识）。胆道错构瘤应通过具有重Ｔ２加权序列和ＭＲ胆管造影序列的ＭＲＩ诊断（ＬｏＥ４，强推荐，１００％共识）。声明：病变的数量（单发与多发）和结构（单纯与复杂囊肿）是描述肝囊肿的关键要素（强推荐，１００％共识）。２　推荐哪种影像学技术用于囊性肝病变的随访？囊性肝病变的随访因病理实体而异。推荐意见：不建议对单纯肝囊肿、胆道错构瘤或胆管周围囊肿的无症状患者开展随访（ＬｏＥ３，强推荐，９６％共识）。如果单纯肝囊肿患者出现症状，超声应该是首选的诊断方式（ＬｏＥ３，强推荐，９６％共识）。不推荐肝囊肿患者在抽吸硬化治疗或外科手术后开展常规影像学随访（ＬｏＥ３，强推荐，９２％共识）。

!,-./0!《２０２２年欧洲肝病学会临床实践指南：预防和管理肝硬化患者出血和血栓形成》摘译尹宇航１，２，许文涛２，３，何福亮４，祁兴顺１，２，３１中国医科大学研究生院，沈阳１１０１２２；２北部战区总医院消化内科，沈阳１１０８４０；３沈阳药科大学研究生院，沈阳１１００１６；４首都医科大学机构附属北京友谊医院肝病中心，北京１０００５０关键词：肝硬化；血栓形成；出血；欧洲；诊疗准则（主题）ＡｎｅｘｃｅｒｐｔｏｆＥＡＳＬｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ（２０２２）ＹＩＮＹｕｈａｎｇ１，２，ＸＵＷｅｎｔａｏ２，３，ＨＥＦｕｌｉａｎｇ４，ＱＩＸｉｎｇｓｈｕｎ１，２，３．（１．ＰｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅＣｏｌｌｅｇｅ，ＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０１２２，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮｏｒｔｈｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０８４０，Ｃｈｉｎａ；３．ＰｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅＣｏｌ ｌｅｇｅ，ＳｈｅｎｙａｎｇＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００１６，Ｃｈｉｎａ；４．ＬｉｖｅｒＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＱＩＸｉｎｇｓｈｕｎ，ｘｉｎｇｓｈｕｎｑｉ＠１２６．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－９４４８－６７３９）；ＨＥＦｕｌｉａｎｇ，ｈｅｆｕｌｉａｎｇｊｉａｙｕａｎ＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－１６４３－１４６５）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｅｕｒｏｐｅ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０６．００８收稿日期：２０２２－０５－０１；录用日期：２０２２－０６－０１通信作者：祁兴顺，ｘｉｎｇｓｈｕｎｑｉ＠１２６．ｃｏｍ；何福亮，ｈｅｆｕｌｉａｎｇｊｉａｙｕａｎ＠１６３．ｃｏｍ［本文首次发表于ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０２２，７６（５）：１１５１－１１８４］ 肝硬化患者出血和血栓形成的预防及管理是临床难题。

2024慢加急性肝衰竭患者肝移植的治疗时机及全程管理（全文）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，短期病死率高。

患者基线特征及健康状况是决定是否进行肝移植的重要基础，贯穿全程的多学科管理对于进一步提高ACLF患者生存率具有重要意义。

一、肝移植的时机选择肝移植是治疗ACLF的主要方法，如何合理选择肝移植的治疗时机，是临床实践中值得考虑的问题。

目前供肝资源通常依据终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）或MELD-Na评分分配，但该模型评分可能会低估ACLF的严重程度。

在预测ACLF的病死率方面，慢性肝衰竭联盟ACLF（Chronic Liver Failure Consortium ACLF，CLIF-C，ACLF）优于MELD评分。

亚太肝病学会ACLF研究联盟（Asian Pacific Association for the Study of the Liver ACLF Research Consortium，AARC）评分系统适用于评估ACLF的严重程度和预后。

AARC评分将ACLF分为3级，I级为5~7分，II级为8~10分，III级为11~15分，各分级对应的术后28d病死率分别为12.7%，44.5%和85.9%。

根据2020年发布的《成人慢加急性肝衰竭肝移植围术期管理专家共识》建议，诊断ACLF后3~7d，CLIF-C ACLF 2~3级患者需要优先进行肝移植治疗。

AARC评分中，ACLF I~II级治疗1周内评分无下降患者和AARC ACLF III级患者应优先行肝移植治疗。

二、患者的全程管理“三早一体系”的全程管理模式是目前肝衰竭治疗的基本策略。

“三早”即早期预警、早期诊断、早期治疗。

“一体系”即内科-人工肝/脏器支持/重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）-肝移植一体化的救治体系。

第七章肝脏移植诊疗指南肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。

常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。

【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L （3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。

2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。

3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。

（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。

2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。

3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。

4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。

5. 难于控制的腹水。

6. 反复发生的肝性脑病。

7. 反复发生的自发性腹膜炎。

8. 肝肾综合征。

9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。

急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。

2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。

3）PT>50S。

4）血清胆红素>300μmol/L。

5）病因为非甲非乙型肝炎。

2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。

2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。

表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。