桡骨远端骨折治疗进展

桡骨远端骨折治疗进展

桡骨远端骨折是发生于桡骨远端松质骨的骨折，为人体最常见骨折之一，占各种骨折的6.7～11%，常合并有桡腕关节及下尺桡关节的破坏，好发于中老年人，女性多于男性。尤見于绝经期的妇女。患者的骨密度与骨折的严重程度直接相关，也和治疗效果密切相关.其治疗方法多种多样，对这类骨折的处理许多学者强调了解剖复位、稳定的固定及早期关节功能锻炼的重要性[1]，如果治疗不当将会产生明显的并发症。治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗可以是石膏固定或者小夹板固定，手术治疗包括克氏针固定法、外固定支架固定法、各种切开复位内固定法、微型髓内钉固定术和腕关节镜下复位固定，腕关节置换及骨或骨替代物植入等。当手术指征存在时，骨折的类型及所选择的手术方式将决定患者患肢的功能恢复[2]。

标签：桡骨远端骨折；保守治疗；手术治疗

1保守治疗

闭合复位石膏或夹板外固定此法一直是桡骨远端骨折治疗的常用方法。根据骨折受伤机制，复位后采用不同的固定方式进行外固定。早期整复是减轻创伤后肿胀的关键。Colles骨折固定时要保持腕部屈曲尺侧偏及前臂旋前位。石膏固定可用糖夹式夹板，将肘腕及拇指固定，石膏固定手部，要使掌指关节活动为佳。无移位而有嵌入的骨折只用石膏或夹板固定即可。固定时间4w[3]。用夹板固定时要衬垫好，并且要随时调整松紧度。固定时间3～4w。Smith骨折复位后保持腕关节背曲及前臂旋后位，用长臂石膏管型固定6w。Barton骨折由于涉及关节内骨折，手法复位不易保持对位，石膏托外固定常不稳定，但在患者身体条件不允许采用内固定的情况下对背侧Barton骨折复位后，应固定于腕关节背伸及前臂旋前位；掌侧Barton骨折应固定于腕关节掌屈前臂旋后位。如手法复位失败或复位后骨折难以维持，就应考虑手术。

2手术治疗

2.1经皮穿针固定术 经皮穿针固定桡骨远端骨折已有近百年的历史，它具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点，主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，还有一些能闭合复位但无法靠外固定维持掌倾角或尺偏角位置的关节内骨折[4]。经皮穿针术能很好地维持掌倾角和尺偏角，以及通过克氏针撬拨复位骨折块，能够减少创伤程度，而且能维持较好的复位。克氏针经皮从背侧进入关节外桡骨远端骨折部位，随后从远桡侧打向近掌侧直到它们穿透近折端的掌侧皮质骨，远折端骨片的复位维持靠的是背侧皮质与克氏针的作用。也可根据骨折的情况决定克氏针钉入的方向，但常用的方法是将1枚克氏针从桡骨茎突钻入并通过骨折线钉至对侧桡骨干的骨皮质，另1枚克氏针的走向与第1枚相交叉，具体的方向根据实际情况而定，如伴有远端尺桡关节脱位时应穿越该关节[2]。在桡骨茎突处钉入克氏针应注意保护局部的桡浅神经分支，可在小切口直视下分离出神经后钉入克氏针。在此法操作简单、创伤小、易取出、

对周围肌腱及软组织损伤小，而且使用范围很广泛，既可单独适用，也可以配合石膏外固定或外固定支架使用。克氏针既可直接固定骨折块，又能起到阻挡作用，从而防止骨折块的移位。与单纯闭合复位石膏固定相比克氏针显示出了更好的维持掌倾和尺偏的能力。目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。其适应证主要为：年龄小于65岁的关节外骨折、伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折。禁忌证：骨质疏松，严重移位粉碎的关节内骨折。

2.2外固定支架固定术 外固定支架治疗桡骨远端骨折，其原理上，仅以外固定支架代替了石膏外固定。在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架是首选的方法[5]。禁忌证是：患者伴有严重骨质疏松。其原理是通过其生物力学和关节韧带牵引可有效控制桡骨长度，但不能满意地恢复掌倾角和关节面。应用中存在腕关节僵硬、恢复时间过长、并发症较多等缺点。当今的外固定支架已形成超关节和关节周围两种应用方式，并根据是否有旋转装置可分为动力型和静力型。具体选择手术者应根据骨折类型来定[6]：①在关节外骨折和一些累及桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架；②伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和一些桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定需超关节应用。虽然外固定架可以控制桡骨短缩，但不能满意地恢复掌倾角和关节面。结合小切口切开植骨，填充骨缺损，恢复关节面的平整与稳定；灵活使用克氏针作骨折块的复位固定，维持骨折复位后的稳定，有助于提高手术复位的质量。有研究显示外固定支架过度牵引引起骨不连和骨折延迟愈合。当X线平片或CT片上测量的头月间隙大于2mm时[7]，就应该警惕外支架过度牵引的发生。外固定支架安置时应将腕关节固定于中立位并确保各掌指关节的自由活动。一般固定6w后拆除并进行腕部的康复训练。许多并发症亦存在于外固定架的使用中，如术中穿针造成骨折、术后再移位、钉道感染、进针部位骨折和反射性交感神经性骨萎缩等。随着新型轻盈外固定架的引入，并结合采用克氏针、螺钉和微型接骨板进行辅助固定，使外固定架的应用越趋成熟。

2.3切开复位内固定术 切开复位内固定经常用来治疗复杂的关节内骨折、合并下尺桡关节分离的骨折以及桡骨远端陈旧骨折以及Barton骨折[8]。Knirk认为，桡骨远端关节面移位>2mm时就有切开复位的指征。目前采用的内置物钢板多种多样，置于掌侧的如解剖形钢板、T形纯钛金属板、斜T形锁定加压接骨板等。置于背侧的兀形钢板。锁定加压接骨板近年来临床应用较多。以往桡骨远端骨折手术入路选择大多依据桡骨远端移位的方向而定，向掌侧移位的掌侧入路，向背侧移位的背侧入路。但近年临床观察发现，固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，即使采用解剖型钢板并配合带有平滑螺帽的螺钉作为内固定物，亦不能将上述并发症的发生率降到理想水平[9]。背侧切口本身也极易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支，当其向尺侧延长时，尺神经手背支也极易损伤。如将钢板放在掌侧，减少腕背侧软组织的损伤和瘢痕形成，有利于术后腕关节功能的恢复。针对不同类型的骨折采用不同的手术切口，并且有专门设计的固定物用于固定特定类型的骨折，使用小型化的内固定物减少了对肌腱和周围软组织的刺激。随着材料工程学的发展，可吸收的内固定物由于具有与传统金属钢板疗效相当而又无需二次手术取出的优点，越来越多地运用于桡骨远端骨折的治疗中[10]。患者对可吸收内固定物的术后满意率高达95%[11]。2.4腕关节镜技术 腕

关节镜下对桡骨远瑞关节内骨折进行复位及内固定是近几年发展起来的一项新的技术，腕关节镜技术辅助治疗桡骨远端关节内骨折复位可较好地解决维持桡骨关面高度和恢复关节面平整的问题，最大程度地恢复关節功能[12]。它作为治疗桡骨远端骨折的一种辅助手段有许多优点：可以在很小的切口内为骨折复位提供极佳的视野。关节镜下复位或与克氏针撬拨相结合[13]。可以通过关节镜对可能同时存在的腕关节韧带损伤、腕关节不稳定、关节软骨损伤或TFCC损伤等进行探查、修补和清理。尽管关节镜还有其局限性，但把其与AO的内固定原则结合起来，无疑是桡骨远端骨折治疗的新方向。随着小关节镜器械的发展和更新，小型电动刨削设备以及特殊器械的发明等，腕关节镜技术已经从普通的检查技术扩展到兼有诊断和治疗功能的新技术。但是，关节镜用于治疗桡骨远端骨折亦有局限性：①关节镜检查不宜在急性损伤后的5～7d内进行，此时局部血肿尚未吸收，水肿尚未消退；②由于整个过程需要大量的液体冲洗腕关节来保持视野的清晰，关节镜检查的时间不能过长（一般应短于1 h），过度延长手术时间将会导致医源性前臂筋膜室综合征的发生[14]。

2.5微型髓内钉固定术 微型髓内钉用于治疗桡骨远端骨折，这种髓内钉可为骨折提供坚强的固定，同时也是一种微创的方法，对软组织损伤低于内固定钉板和外固定支架[15]。桡骨髓内钉手术是从桡骨茎突切开一很小的入口，骨折端复位后，将髓内钉插入桡骨远端，它的优点不会对桡骨远端血运造成破坏。这种微创术式对骨折周围组织的损伤轻，同时又能提供坚强的固定作用，使患者早期练功，恢复功能。但手术操作有一定难度，目前临床应用较少。

2.6人工腕关节假体 人工腕关节被应用于腕关节严重创伤、关节僵硬和严重创伤性关节炎的患者。如应用得当，患者的腕关节功能可得到明显改善，提高其生活质量。目前人工腕关节在临床上应用时间较短，仍存在许多问题，如假体松动、肌腱失衡、脱位、关节磨损等问题还有待于远期随访观察。

2.7骨或骨替代物 桡骨远端骨折属松质骨骨折，常存在干骺端骨缺损，治疗时常需要进行骨或骨替代物移植[16]。适应证有：严重的粉碎性骨折，干骺端压缩。复位后存在缺损，关节面有下沉倾向者；严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合者。植骨的材料有自体骨、异体骨和人工骨及可吸收材料等替代品。此外还有骨水泥、陶瓷骨、珊瑚性羟基磷灰石及生物活性玻璃等材料。可注射磷酸钙骨水泥是近年来发主要的来发展起来的一种生物活性骨替代材料，具有生物相容性好、原位固化、固定牢固、成骨的同时可同步降解等优点。近年来，可吸收材料、加有BMP的胶原及某些生长因子的复合物也相应报道，并逐渐应用于临床。但自体骨移植仍是金标准。

3桡骨远端骨折并发症

桡骨远端骨折虽是一种简单而常见的损伤，但可发生多种合并症。较为常见的有①腕部神经损伤，是由骨折畸形引起的腕管压迫，出现正中神经受压症状。尺管受压时也可出现尺神经症状。此种神经损伤多为感觉障碍，畸形纠正后能逐渐恢复。钢板等植入物及生长的骨痂会增加腕管的压力，是腕管综合征发生的可能机制，有学者[9]建议在运用掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的同时行预防性腕管

减压来防止腕管综合征的发生。②拇长伸肌腱断裂，通常发生在伤后4w，有时更晚。其原因可能有两种，以为原始损伤伤及肌腱血运，造成肌腱坏死而断裂，另一种为骨折波及lister结节，肌腱受到摩擦而断裂。桡骨远端背侧使用钢板螺钉固定时，伸拇长肌腱和伸指总肌腱最易受到刺激甚至自发性断裂。③sudeck骨萎缩，其特点是疼痛，腕及手部肿胀僵硬，皮肤红而变薄，骨的普遍脱钙，疏松。本病常常是骨折后未能积极活动所致。④肩手综合征骨折后肩关节僵硬，活动受限，此证发生后治疗困难。⑤骨折畸形愈合各种原因造成的骨折整复失败，均可造成骨折畸形愈合，发生率较高。

总之，桡骨远端骨折治疗的办法虽多，但我们应该牢记，一个未经治疗的桡骨远端骨折，虽然遗留畸形和活动障碍，但通常患者对前臂和手的功能仍觉得满意。因此重要的是，在我们选择各种治疗时，应让患者得到最好的结果。在选择手术治疗方法时应该认识到，目前没有任何一种单独的方法可处理全部的桡骨远端骨折，因此对于每一位患者、每一种骨折类型，应制定个体化的治疗方案，采用多种联合的治疗方法可能会得到更好的疗效。另外积极合理的早期功能锻炼与治疗结果紧密相连，避免造成上肢各关节僵硬，尽可能帮助患者恢复上肢功能。

参考文献：

[1]Cherubino P Bini A.Marcoli D.Management of distal Radius fractures：treatment protocol and functional results[J].Injury，2010，41（11）：1120-1126.