２３６ Ｃｈｉｎ Ｊ ＥＣＣ Ｖｏ１．６ Ｎｏ．４ ２００８
・临床经验・
右心旁 路手术治疗复杂先天性心脏病
贝亚军，张载高，李寒，姜相伟，解水本，赵哲，迟海涛
（海军总医院心血管外科，北京１０００３７） ，
摘要：目的 总结右心旁路手术治疗复杂先天性心脏病的临床经验。方法２００４年１０月至２００８年１月，采用右
心旁路手术治疗复杂先天性心脏病共２４例（病种包括三尖瓣闭锁、单心室等，其中心脏位置异常８例）。１９例行
双向格林术，５例行全腔静脉一肺动脉吻合术。２４中１６例在非体外循环下实施，２例双向格林术术后再次手术。
结果全组手术死亡１例（４．２％），乳糜胸及低氧血症各１例。结论①右心旁路手术治疗复杂先天性心脏病
分期手术效果好，但手术难度增加；②全腔静脉一肺动脉吻合术，外管道与右心房开窗效果较好；③技术达标后
可尝试非体外下手术，但体外循环必须有良好的应急能力。
关键词： 右心旁路手术；复杂先天性心脏病；全腔静脉一肺动脉吻合术；双向格林术；体外循环
中图分类号：Ｒ６５４．１文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—１４０３（２００８）０４—０２３６—０３
Ｔｈｅ Ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ Ｒｉｇｈｔ Ｈｅａｒｔ Ｂｙｐａｓｓ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ
Ｔｒｅａｔｉｎｇ Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ
ＢＥＩ Ｙａ—ｊａｎ，ＺＨＡＮＧ Ｚａｉ—ｇａｏ，ＬＩ Ｈａｎ，ＪＩＡＮＧ Ｘｉａｎｇ—ｗｅｉ，
ＸＩＥ Ｓｈｕｉ—ｂｅｎ，ＺＨＡＯ Ｚｈｅ，ＣＨＩ Ｈａｉ—ｔａｏ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｏｒａｃｏｃａｒｄｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｎａｖｙ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｌｔｉｎｇ １０００３７，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ｒｉｇｈｔ ｈｅａａ ｂｙｐａｓｓ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ＲＨＢ）ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ
・３２０・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２ Ｊａｎ，２１（３）
复杂先天性心脏病手术后体外膜肺氧合应用护理分析
马 雪
（清华大学第一附属医院，北京１０００１６）
［摘要］ 目的 探讨心脏外科术后呼吸功能衰竭治疗中人工体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）的应用意义及护理要点。方 法 对ｌ例术后肺部氧合差的复杂先天性心脏病（先心病）患者行ＥＣＭＯ，给予常见并发症的观察与护理（感染、出血、
血栓）以及ＥＣＭＯ转流速度的观察与护理。结果 患者植入体外膜肺病情平稳，血气分析趋于正常，ＥＣＭＯ于第ｌ７天 停用，２个月后患者病情平稳，顺利出院。结论 合理有效的护理对于ＥＣＭＯ的成功具有重要作用。
［关键词］ 人工体外膜肺氧合；复杂先心病术后；护理 ［中图分类号］ Ｒ５４１ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１２）０３—０３２０一Ｏ２
人工体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）技术是一种持续体外生命支
持疗法的手段，通过将血液从体内引到体外，经膜肺氧和再用 泵将血灌人体内，替代或部分替代人的心、肺功能，从而为危 重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑
等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间，在 抢救心脏手术后的严重低心排和呼吸功能衰竭的患者中起到 了重要的作用…。我院心脏外科成功应用ＥＣＭＯ救治１例
复杂先天性心脏病（先心病）术后出现呼吸功能衰竭的患者， 现将临床护理体会总结如下。
１病历介绍 患者，女２５岁。主因“发现青紫２５ ａ，晕厥１次伴心律失 常２个月”入院。患者４岁时确诊复杂性先天性心脏病，此次 住院后择期在全麻低温体外循环下行左室双出口矫治术、左
肺动脉补片加宽术、ＰＤＡ结扎术。术中出血较多，过程顺利， 自动复跳，顺利停机，安返ＩＣＵ病房。患者肺部氧合差，术后
・９６・ ※危重症监护 ＴＯＤＡ ＮＵＲＳＥ．１）ｅｃｅｍｂｅｒ，２０１１。Ｎｏ．１２ 复杂先天性心脏病术后延迟关胸患儿的监护 周 丹 支４ 雁 摘要总结２６例复杂先心病术后延迟关胸患儿的护理体会，所有患儿均胸骨敞开，直接缝合皮肤或采用橡胶片（无菌手套裁剪而 成）与皮缘缝合，以３Ｍ含碘手术贴膜封闭患儿胸部创口，切口内常规放置引流管，重视切口护理，保持纵隔引流通畅，做好呼吸道管 理，加强营养支持。认为延迟关胸有利于复杂先心病患儿度过术后早期心肌水肿、低心排的高危期，必须配合严密、科学、合理的 监护。 关键词：婴幼儿；先天性心脏病；延迟关胸；监护 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１１）１２—００９６—０２ 复杂先天性心脏病手术，因体外循环时间长，常合并有严重 的心肌水肿、肺水肿、全身组织水肿、心脏肿胀，关胸时胸骨压迫 心脏，易出现低心排症状，延迟关胸可解除心脏受压，改善患儿 血流动力学不稳定状态，提高婴幼儿心脏术后早期生存率 ’ 。 本科通过对２００７年１月一２０１１年５月２６例延迟关胸复杂先心 病患儿术后严密监护，取得良好效果，现将护理体会报告如下。 １临床资料 Ｉ．１一般资料 本组２６例中，男１７例，女９例；年龄２８ｄ～１１岁，平均１岁 ７月，其中新生儿５例，１—３岁２０例，７～１２岁１例；体重２．２５ ～３０ｋｇ，平均１１．６５ ｋｇ。大动脉调转术后７例，重度肺动脉高压 行室间隔缺损修补术后８例，法洛四联征矫治术后５例，主动脉 弓离断矫治术后２例，完全性肺静脉异位引流矫治术后３例，右 室双出口矫治术后１例。 １．２延迟关胸的方法 本组患儿均在全麻低温或深低温体外循环下进行，体外循 环时间５９～１６８ ｍｉｎ，阻断主动脉时间４６—１０７ ｒａｉｎ。深低温体 外循环８例，时间２１～３１ ｍｉｎ。延迟关胸主要原因：停机后心肌 严重水肿１７例，创面广泛渗血９例。本组２６例患儿中２１例为 直接缝合皮肤，５例为采用橡胶片（无菌手套裁剪而成）与皮缘 缝合，缝合边缘涂洒抗生素粉末。所有患儿均未关闭胸骨，并均 以３Ｍ含碘手术贴膜封闭患儿胸部创口后回ＣＩＣＵ。 １．３治疗结果 二次手术关胸前持续静脉镇静肌松，持续气管插管呼吸 机械通气，根据循环状态选择血管活性药物。本组患儿死亡５ 例，４例因术后低心排肾衰死亡，１例因严重纵隔感染死亡；其余 ２１例痊愈出院。全组患儿延迟关胸时间２４～７２ｈ，平均３５ｈ。其 中１３例同时实施间断腹膜透析，使用呼吸机４～１１ｄ；ＣＩＣＵ停留 时问７～２３ｄ，平均１１ｄ。 ２护理 ２．１常规监护 患儿术毕回监护室后采用持续桡动脉有创监测动脉压 工作单位：４１００１１ 长沙 中南大学湘雅二医院心胸外科监护 专科 收稿日期：２０１１—０７—２９ （ＡＢＰ）和颈内有创静脉动态监测中心静脉压（ｃｖｐ）；并予心电 监护，密切观察心率、心律变化；准确记录每小时尿量。依据血液 动力学监测值和尿量，调整ｍ管活性药物剂量、输液速度，严格控 制单位时间内液体入量，尤其术后２４ｈ内保持液体人量负平衡。 ２．２呼吸道管理 延迟关胸患儿因胸廓顺应性降低，平均气道压力和气道峰压 显著上升 ，气道压力过高可引起心脏向切口外膨出而造成意 外 。本组患儿选用同步间歇指令式通气＋容量控制（ＳＩＭＶ＋ ＶＣ）模式，原则上选择相对较大的潮气量和较快的通气频率。由 于患儿胸骨未闭合，禁止翻身，加之使用呼吸机和体外循环等因 素，易发生肺炎、肺不张等并发症。首先通过听诊患儿双肺痰鸣 音、每次吸痰的黏稠度、气道压力、咳嗽等情况，了解患儿气道情 况，做到准确观察，适时吸痰 。吸痰时动作轻柔，避免因刺激引 起呛咳，造成胸腔内压力增高。并做好气道温湿化，防止气道水 分丢失过多导致分泌物黏稠和排出障碍；呼吸机湿化器内加入定 量蒸馏水，温度控制在３２～３５￣Ｃ，雾化吸人根据医嘱每３～４ｈ加 入支气管扩张剂或痰液溶解剂行雾化吸入１０—１５ｒａｉｎ。同时密切 注意湿化效果，及时倾倒积水杯内冷凝水，防止倒流入肺引起感 染。加强对下呼吸道分泌物的细菌监测，术后常规２次留取痰标 本送检培养及药敏试验，根据结果准确选择合适的抗生素。本组 患儿均未发生呼吸机相关性肺炎。 ２．３伤口护理 延迟关胸患儿因胸骨敞开，仅缝合皮肤或用乳胶膜与皮肤缝 合，细菌可经表皮侵入，引起纵隔感染，故应注意消毒隔离，做好 伤口护理，预防感染。在患儿胸腹部盖无菌治疗巾与被服隔开并 保持干燥，每天更换，及时去除伤口周围的血迹及血痂，防止异物 进入胸腔。每项操作前后均认真洗手，禁止探视人员及无关人员 入室接触患儿。因患儿胸骨敞开，整个胸廓不稳定，伤口表面不 能受压，因此用机械手或寸带悬挂起呼吸机管道，避免压迫胸部， 勿抬高患儿头部、胸部及左右翻身，以免心脏受压 ；在床头挂延 迟关胸标识并详细交班。本组１例患儿发生伤口渗血，经医生重 新缝合伤口后渗血停止，此患儿未发生伤口感染。 ２．４预防压疮 厂 延迟关胸期间患儿需取平卧位，禁止翻身，勿抬『情恂廓防止 心前区受压而影响心肌收缩 ，将患者背部、臀部川包有棉质 毛巾的水垫垫妥，
护理与康复２０１３年９月第１２卷第９期
复杂先天性心脏病患儿术后延迟关胸３０例的护理
诸纪华，周伟琴，朱红梅，唐晓敏、
（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州３１０００３）
摘要：总结３Ｏ例复杂先天性心脏病患儿术后延迟关胸的护理。护理重点为监测循环系统各参数，防止低心排综合 征发生；监测心率、心律及心电图变化，及时纠正心律失常；严格控制２４ ｈ出入量；密切观察创口出血情况，保持胸腔引流 管通畅，预防创口和肺部感染；做好二期关胸的配合护理。３Ｏ例中，死亡５例，２５例治愈出院，随访４月～２年心功能正常。 关键词：心脏病；心脏畸形矫治术；延迟关胸；护理ｄｏｉ：１０ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｒＬ １６７１－－９８７５．２０１３．０９．０１９
中图分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｂ
ｄ＂ＪＤ，ｂ脏相对胸腔体积较大，婴幼儿复杂先
天性心脏病（以下简称先心病）手术由于体外循环
时间较长，术后易出现心肌水肿、循环状态不稳 定、难止性出血等相关并发症，导致术后无法立即 关胸Ｉｌｌ。延迟关胸可使心脏不受压，且改善患儿血
流动力学不稳定状态，提高复杂先心病的早期生 存率ｌ＿２］。但延迟关胸存在一定的并发症，如纵隔感 染、创口愈合不良等［３］，因此做好相关护理至关重
要。２０１０年１月至２０１２年４月，本院外科对 ３ｏ例复杂先心病患儿行心脏畸形矫治术，术后均 延迟关胸，现将护理报告如下。
１临床资料 １．１一般资料本组３Ｏ例，男１８例，女１２例；年
龄１ ｄ～２岁，其中１７例为新生儿；体重２．８～
１０ ｋｇ，平均（５．８６±０．８２）ｋｇ；术前均经Ｘ线胸片、 心电图、超声心动图检查确诊，其中完全性大血管 错位（Ｄ—ＴＧＡ）１８例（室间隔完整型８例、室间隔
缺损型１Ｏ例，同时合并房间隔缺损７例、动脉导管
未闭１ｌ例），完全性肺静脉异位引流（ＴＡＰＶＣ） ５例，右室双出口（ＤＯＲＶ）２例，完全性房室共同通
道２例，主动脉弓离断２例，法洛四联症１例。患 儿均在静脉复合麻醉、中低温体外循环下行心脏
