第 1 页 妊娠期急性脂肪肝的治疗
*导读：暴发性肝炎样（FulminantHepatitisLike）综合征，系指一组非病毒性肝炎而具有暴发性肝炎样表现的综合症。其中包括妊娠急性脂肪肝、四环素致中毒性肝炎及Reye综合征。……
终止妊娠前在短期内应初步纠正凝血功能障碍， 最简捷的方法是尽快输注大量新鲜血浆以扩充血容量、补充凝血因子、减少血小板凝集， 并可根据病情输注红细胞、血小板、清蛋白， 纠正凝血功能障碍。该病发展十分迅速， 常在产后、术中、术后立即出现肝、肾衰竭， 并持续1～2周， 如能度过此危重期， 多数能康复， 此期应在专科医生的配合下加强综合支持治疗：
(1) 补充血制品， 每日交替输注新鲜冰冻血浆和清蛋白， 改善低蛋白血症， 增加血液胶体渗透压和有效循环量，减少腹腔积液， 防止脑水肿; 积极使用促肝细胞生长因子， 促进肝细胞再生和血管内皮细胞修复；
( 2) 并发凝血功能障碍时输注新鲜血、库存血、凝血酶原复合物和纤维蛋白原， 补充体内缺乏的血浆凝血因子；
( 3) 适量使用皮质激素， 保护患者度过危重期， 促进肝细胞合成蛋白质；
( 4) 注意水、电解质平衡， 纠正酸中毒；
( 5) 治疗肝、肾衰竭， 早期应用利尿剂， 必要时血液透析；
( 6) 使用肝肾毒性小的广谱抗生素预防和控制感染； 第 2 页 (7) 尽量少用或不用镇痛剂；
(8) 随着医疗条件的提高， 在有条件的医院， 可进行血浆置换或用床旁持续静脉血液滤过， 清除血中过多的游离脂肪酸、炎症递质、氨及部分胆红素， 有效地防止肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、弥散性血管内凝血等并发症。
本病产后临床症状数周可逐渐消失， 但各脏器组织病理学上改变约需数月才能恢复， 产后仍需密切观察， 慎用避孕药物及肝损药物。
2023早识别妊娠期急性f1旨肪肝
妊娠期急性脂肪肝（AF1P）又称〃产科急性假性黄色肝萎缩〃、〃妊娠特发性脂肪肝〃、〃妊娠期肝脏脂肪变性〃等。妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少见疾病，多发生于妊娠30~38周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。
妊娠期急性脂肪肝，起病急骤，病情凶险，如果对其早期表现认识不足，延误了诊断，母婴死亡率极高！其病因不明，只有终止妊娠才有痊愈的希望。它会病变为游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等脏器，造成多脏器损害。
AF1P发病初期临床表现缺乏特异性，使早期诊断有一定困难。诊断除依据病史、临床特点外，辅助检查是最主要的依据，目前常见的诊断依据及特点为：
1 .妊娠晚期突发无原因恶心呕吐、上腹痛和进行性黄疸，可伴乏力、厌食；
2 .既往无肝病史，各种肝炎标记物阴性；
3 .肝功能异常：转氨酶轻中度升高，但碱性磷酸酶和胆红素明显升高，以直胆为主，甚至出现胆酶分离现象；部分可出现月干性脑病，血氨升高；
4 .凝血功能异常：PT及APTT延长,纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物 增加；
5 .持续性低血糖；
6 .白细胞计数升高，血小板减低；
7 .肾功能异常：尿素氮、肌酊及尿酸水平升高；尿胆红素阴性；
8 .超声可见典型的〃亮肝"表现；CT和MRI可显示肝内多余脂肪，肝实质密度均匀降低；
9 .肝穿刺示肝细胞浆中有脂肪小滴,表现为弥漫性微粒性脂肪变性、炎症、坏死不明显，肝小叶完整；经皮肝穿活检是确诊AF1P的金标准。
此外，国际上比较公认的是美国Swansea诊断标准：1.呕吐；2.腹痛;
3多尿/烦渴；4.脑病；5.胆红素升高(>14μmo1/1);6.低血糖(<4>340μmo1∕1);8.白细胞增多(>11×109∕1);9.腹水;10.超声提示〃亮肝〃；
11.A1T或AST升高(>42U/1);12.血氨升高(>47μmo1∕1);13.肾损害(肌醉>150μmo1∕1);14.凝血异常(PT>14S或APTT>34s);15.肝活检提示微囊泡脂肪变。在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述6项或6项以上指标即可确诊。Swansea诊断标准为条目性，易于诊断，更
妊娠期急性脂肪肝
妊娠急性脂肪肝（AFLP）为一种少见、原因未明、出现于妊娠晚期的急性肝脂肪性变。其病理特征为肝细胞内含有大量脂肪微囊泡。此改变尚可见于Reye综合征、四环素中毒、中链及长链乙酞基辅酶A脱氧酶缺乏症、牙买加呕吐、丙戊酸钠中毒等，统称为微囊泡性脂肪病。
(一)发病率
本病罕见。截至1985年国外报道不到200例，据美国一组报道为1比13000产次。多见于青年初产妇，且多见于双胎及男胎。由于病情险恶，在严重妊娠肝病中却占颇大比（16%-43%），近年来由于轻症病例不断发现，发病率可能上升。
(二)发病机制及病理
肝内存在大量脂肪，约占肝重的10%一20%。脂肪呈微囊泡状充满于肝细
胞内，肝细胞增大。脂肪浸润尤以小叶中心部为明显。小叶结构多数正常，多无明显炎症细胞浸润或坏死，但亦有例外。肝窦有受压现象，脂肪须作特殊染色，否则易漏诊。肝大体形态及大小正常或缩小。电镜下，脂肪微滴可见于肝细胞浆内、溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体内。光面内质网增生。肝糖原及脂蛋白(高尔基体内)明显减少。线粒体增大、变形，含层状结晶包函体。以上改变与Reye综合征相似，但脂肪分布及线粒体改变均有明显区别。其它如胰腺泡细胞及肾小管上皮细胞内亦常有脂肪堆积，可能为合并胰腺炎及肾衰的病理基础，近年研究表明肝细胞大量凋亡以及肝细胞再生能力低下，Fas系统免疫调控紊乱也是妊娠急性脂肪肝的重要发病机制。
脂肪堆积的原因未明：①可能与病毒感染无关，有人留作免疫酶标检测巨细胞病毒，Southern印迹法检测EB病毒DNA I及II，均未成功。②显然非先天性疾病，因本病如恢复后，再次妊娠并不复发。③目前认为系脂质代谢紊乱所致。本病以甘油三酷及脂肪酸增加为主，似提示脂肪酸氧化、甘油三酯合成及脂蛋白合成及释放受阻，其中脂肪酸有毒性，可影响线粒体功能，减少肝内蛋白的合成，从而影响脂蛋白的合成和脂肪的运转。④妊娠时由于雌激素、生长激素、肾上腺素均增加，常使组织中脂肪被动员进入肝脏。⑤妊娠时静脉输入四环素，可损伤徽粒体功能并影响蛋白质合成，易诱发脂肪肝。
孕妇的杀手—妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝（ acute fatty liver of pregancy，AFLP）是罕见的妊娠期特发性疾病，其发病率为1/7270～1/13000。AFLP 起病急骤、病势凶险、病情进展迅速，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，母胎死亡率高达1%～20%。早期诊断和识别轻型病例是减少严重并发症，改善患者预后的关键。
1AFLP的高危因素
AFLP的确切病因和发病机制尚不明确，可能与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关。已有的研究结果表明，G1528C基因突变导致胎儿长链3-羟基辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺乏,使其线粒体脂肪酸β氧化障碍与AFLP的发病关系密切。当胎儿缺乏LCHAD时，大量中、长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯。上述代谢产物聚集、堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。
AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外，母体激素水平异常、氧化应激、病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因。
2诊断
1. 危险因素：胎儿LCHAD缺陷是目前已知的母亲发生AFLP的高危因素。除了LCHAD缺陷外，其他被视为危险因素的临床特征如下：初产妇、男胎、多胎妊娠及子痫前期。有学者认为双胎妊娠发生AFLP的风险较单胎妊娠高14倍。AFLP的发病似乎与孕妇年龄和种族差异无关。
2.临床表现：本病可在妊娠晚期任何时间发病，平均发病孕龄为35～36周。84%的患者诊断前数天至数周有非特异性前驱症状，包括恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛及右上腹部疼痛，其中呕吐、腹痛最多见，也可出现烦渴，其中有9%的患者直接以肝性脑病为首发症状。继消化道症状后出现黄疸，进行性加深，一般无瘙痒。病情变化迅速，出现多系统、多器官功能不全表现：肝、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、消化道出血、少尿、子痫前期、心动过速及意识障碍，病情危重时可进展为肝性脑病、昏迷、休克，甚至死亡。体格检查可见患者皮肤、黏膜黄染，伴全身出血倾向时皮肤可见瘀点、瘀斑，肝脏小而不可触及，叩诊浊音界缩小，移动性浊音可阳性。
