低通气综合征诊疗指南草案

・诊治方案・儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉科学分会 一、定义 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐＯｐｎｅａｓｙｎｄＩＤｍ，ＯＳＡＨＳ）是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化「‘〕。 二、病因 引起儿童ＯＳＡＨＳ的常见原因包括上气道阻力增加引起顺应性改变以及影响神经调控等因素。 １．鼻部：常见有慢性鼻炎（感染性、变应性）、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿物、鼻中隔偏曲和后鼻孔闭锁等。 ２．鼻咽部和口咽部：最常见的原因有腺样体肥大、扁桃体肥大，其他原因有舌体肥大，肥胖造成的脂肪堆积，咽部及鼻咽部肿物，愕裂愕咽瓣手术后咽梗阻等。 ３．喉部及气管：先天性喉软骨软化、喉蹼、喉囊肿、喉气管新生物和气管狭窄等。 ４．颅面部畸形：面中部发育不良（唐氏综合征、Ｇｒｏｕｚｏｎ综合征、软骨发育不全等）；下领骨发育不全，如皮一罗综合征（Ｐｉｅｒｅ一Ｒｏｂｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ）、下领骨颜面发育不全、５场一Ｄ哪ｅｒ综合征等。其他，如勃多糖贮积症ｎ型和ＩＨ型（Ｈｕｎｔｅｒ综合征和Ｈｕｒｌｅｒ综合征），以及代谢性疾病（如骨硬化症）等均伴有颅面结构的异常。 ５．影响神经调控的因素：全身肌张力减低（唐氏综合征，神经肌肉疾病），应用镇静药物等。 三、儿童ＯＳＡＨＳ临床表现及并发症 睡眠打轩、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡。长期张口呼吸可以导致明显的领面部发育畸形，形成“腺样体面容”。严重的病例可发生认知缺陷，记忆力下降，学习困难，行为异常，生长发育迟缓，高血压，肺动脉高压，右心衰竭及其他心血管疾病。 四、诊断和鉴别诊断 １．诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ，ＯＳＡ）是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通气（ｈｙＰ叩ｎｅａ）定义为口鼻气流信号峰值降低５０％，并伴有０．０３以上血氧饱和度下降和（或）觉醒。呼吸事件的时间长度定义为大于或等于２个呼吸周期［ｚ］。 多道睡眠仪（ｐｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒ’ｕｐ衍，ＰＳＧ）监测：每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅａｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＯＡＩ）大于１次／ｈ或呼吸暂停低通气指数（即ｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）大于５次／ｈ为异常。最低动脉血氧饱和度（ｌｏｗｅｓｔｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，璐ａｏＺ）低于０．９２定义为低氧血症［’一〕。满足以上两条可以诊断ｏｓＡＨｓ。

２．诊断方法：夜间ＰＳＧ检查是目前诊断睡眠呼吸疾病的标准方法，任何年龄的患儿均可实施。没有条件行ＰｓＧ检查的患儿，可参考病史、体格检查、鼻咽部Ｘ线侧位摄片、鼻咽喉内镜、蔚声录音、录像、脉搏血氧饱和度仪等手段协助诊断。鼻咽部ｘ线侧位摄片或ｃＴ有助于气道阻塞部位的确定，鼻咽喉内镜可动态观察上气道狭窄情况。 行ＰＳＧ检查的目的是：①鉴别单纯蔚症与ＯＳＡＨｓ；②确定ＯＳＡＨＳ的诊断；③评价ＯＳＡＨＳ的严重程度；④评估手术效果；⑤鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气；⑥评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍（如夜间癫痈发作等）［４〕。 儿童ＯＳＡＨＳ病情程度分级见表１。

表１儿童ｏＳＡＨＳ病情程度判断依据〔６－７〕病情程度ＡＨＩ或ＯＡＩ（次／ｈ）比ａ０２

轻度中度重度

５一１０或１一５ 一２０或一１０ ＞２０或＞１０

０．８５￣０．９１０．７５￣０．８４ ＜０．７５ 注：ＡＨＩ为呼吸暂停低通气指数；ＯＡＩ为阻塞性呼吸暂停指数；ＬＳａ０２为最低血氧饱和度；下表同

３．鉴别诊断：应与单纯蔚症、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病、喉痉挛、癫痈等鉴别。 五、治疗 治疗原则：早诊断、早治疗，解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。 （一）手术治疗 １．腺样体切除术和扁桃体切除术：扁桃体、腺样体肥大导致的ＯＳＡＨＳ儿童可行腺样体、扁桃体切除术。当扁桃体和腺样体都肥大时，单纯腺样体或单纯扁桃体切除疗效有限。大多数肥胖儿童可通过腺样体、扁桃体切除术得到有效的治疗。婴幼儿扁桃体、腺样体肥大达重度ＯＳＡＨＳ者，保守治疗无效，也应该采取手术切除。 发生术后并发症的高危人群是年龄小于３岁、严重的ＯＳＡＨＳ、肺心病、营养不良、病理性肥胖、神经肌肉病、颅面部发育异常的患儿。对此，术前必须进行详细评估，术后则应密切监护。 ２．其他外科治疗包括：颅面正领手术（适用于部分颅面发育畸形的患儿）、悬雍垂愕咽成形术、下鼻甲减容术，严重的病例可行气管切开术。但悬雍垂愕咽成形术、下鼻甲减容术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量，应非常慎重。・８４・ （二）非手术治疗 １．持续气道正压通气治疗（ｃｏｎｔｉ皿ｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓ。，ＣＰＡＰ）：对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在ｏｓＡＨＳ以及选择非手术治疗的患儿，可以选择ＣＰＡＰ治疗。ＣＰＡＰ的压力滴定必须在睡眠实验室完成，并且需要定期调整。 ２．口腔矫治器：适用于不能手术或不能耐受ＣＰＡＰ治疗的轻、中度ＯＳＡＨＳ患儿。 ３．其他治疗方法：①鼻部疾病的治疗：应系统、规范地治疗鼻炎、变应性鼻炎和鼻窦炎；②肥胖患儿应减肥。 六、疗效评定 １．随访时间：所有患儿在初始治疗后应进行临床随访。建议术后８周进行再评估，随访应持续６个月以上。 ２．疗效评定依据：治疗后６个月随访判断疗效。疗效程度评价参考表２。未做ＰＳＧ监测者，则以临床症状改善的程度作为疗效评定的依据。

参考文献

表２儿童ｏｓＡＨｓ疗效评定依据［州疗效评价治愈显效有效ＡＨＩ（次／ｈ） ＜５降低妻５０％降低〕２５％降低＜２５％ＯＡＩ（次／ｈ） ＜１降低李５０％此ａ０２＞０．９２１庙床症状基本消失明显好转

〔１」Ｓｅｃｔｉｏｎｏｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｐｕｌｍｏｎｏｌｇｙ，ＳｕｂＣＯｏｔｔｅｏｎｏｂｓｔｒＵｃｔｉｖｅ ＳｌｅｐＡｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ａｍｅｒｉｃ皿ＡｃａｄｅｍｙｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｙａｃｔｉｃｅ，ｉｄｅｌｉｎｅ：ｄｉ御笋ｏｓｉｓａｎｄｍａｎ咫ｅｍｅｎｔｏｆｃｈｉｌｄｈ袱１ ｏｂｓ加ｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐ叩ｎｅａｓ卿如ｍｅ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２（Ｘ）２，１０９：７０４－ ７１２．〔２」ＳｃｈｅｃｈｔｅｒＭＳ，Ｓｅｃｔｉｏｎｏｎｐｅ击ａｔｒｉｃｐｕｌｍｏｎｏｌｏ盯，Ｓｕｂｃｏｘｎｕｔｅｏｎ ０ｂｓｔｒ’ＵｃｔｉｖｅＳｌｅｅｐＡＰｎｅａＳ”ｄ拍ｍｅ．ＴｅｃｈｎｉｃａｌｒｅＰＯｒｔ：ｄｌａ目１０５１５ ａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｉｏｆｃｈｉｌｄｈ以刁ｏｂ吕ｔ川ｃｔｉｖｅ疵ｅｐ叩ｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ． 几ｄｉａｌｒｉｃｓ，２加２，１０９：苗９．［３〕Ｇｕｉｌｅ而ｎａｕｌｔＣ，玩ｅＪＨ，Ｃｈａｎ凡Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐ ａｐｎｅａｓｙｌｌｄｒｏｌｎｅ．ＡｒｃｈＰｅｄｉａｔｒＡｄｏｌｅｓｃＭｅｄ，２加５，１５９：７７５一８５．［４」Ａｍ翻ｃａｎＴｈｏｒａｍｃｓｏｃｉｅｔｙ．ｓｔａｎｄ别司ｓａｎｄｉｎｄｉｃａ五朋ｓｆｏｒ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎ娜ｓｌｅｅｐｓｔｕｄｉｅｓｉｎｅｈｉｌｄｒｅｎ．ＡｍＪＲｅｓＰｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ Ｍｅｌ，１９９６，１５３：８６６一７８．ｆｓｊＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｏｒａｃｉｃｓｏｃｉｅｔｙ．Ｃ耐１０二叩ｉｒａｔ呵ｓｌｅ叩ｓｔｕｄｉｅｓｉｎ ｃｈｉｌ阮二Ｅｓｔａｂ１ｉｓｈｍｅｎｔｏｆｎｏｒｍａｔｉｖｅｄａｔａａｎｄｐｏ１ｙｓｏｍｎｏ脚ｐｈｌ。 Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｍｏｒｂｉｄｉ年ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９９，ｌ６（）： １３８１一１３８７．【６」中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会‘ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准 暨悬雍垂腮咽成形术适应证（杭州）．中华耳鼻咽喉科杂志， ２００２，３７：４０３４０４．【７」中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组．阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征的诊治指南（草案）．中华结核和呼吸杂 志，２００２，２５：１９５一１９８．

〕２５％无效＜２５％

减轻无明显变化 甚至加重

（收稿日期：２以拓一１２一１９）

（本文编辑：何膺远）

编辑导读 本期为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（简称ＯＳＡＨＳ）重点号。２（Ｘ）６年乌鲁木齐ＯＳＡＨＳ专题学术会议后，根据代表们对儿童ＯＳＡＨＳ诊疗指南草稿的意见再次修改后，又送多方专家征求意见，这篇经反复修改后的诊治方案在本期发表。但其只是“草案”，尚不完善，有待于在以后的临床实践中不断积累经验，并进行更深人的研究，为将来进一步修订奠定基础。本期发表有关儿童ＯＳＡＨｓ的３篇文章，都是“乌鲁木齐指南”制订前的研究工作，因此，ＯＳＡＨＳ诊断指标尚未采用该指南中的标准，是可以理解的，但希望国内同行在今后的研究中采用这个统一的划分标准。本期述评根据当前ＯＳＡＨＳ外科治疗方面的热点，提出只有注重结构、功能和症状之间的内在关联和辨证关系的研究，才能找到ＯＳＡＨＳ外科治疗的最佳途径。在ＯＳＡＨＳ的研究论文中，外科治疗方面的论文共４篇，其中硬愕截短软愕前移联合悬雍垂愕咽成形术的研究发现，该术式对骨性鼻咽腔狭窄患者有较高的显效率和治愈率；对儿童ＯＳＡＨＳ外科治疗效果欠佳病例的资料分析，发现鼻部疾病、肥胖等并发症是影响疗效的主要原因；悬雍垂愕咽成形术和鼻部手术治疗ＯＳＡＨＳ一文，是针对鼻部和口咽部都有阻塞的患者，该文主要探讨先采用哪种术式治疗更合理；悬雍垂愕咽成形术后鼻咽腔狭窄的治疗一文介绍了笔者的治疗经验，指出造成狭窄的主要原因是手术方式不当。另外，还有睡眠呼吸紊乱儿童上气道结构的影像研究和腺样体中糖皮质激素受体的研究各一篇。会议纪要介绍了乌鲁木齐会议的简要情况，重点介绍了ＯＳＡＨＳ诊疗标准的修订讨论内容。继续教育园地介绍了悬雍垂愕咽成形术中的麻醉管理。