慢性腹泻诊疗指南

《慢性腹泻基层诊疗指南》要点慢性腹泻是指连续或反复持续3个月以上的大便次数增多、大便稀烂或水样，且伴有腹痛、腹胀等症状。

慢性腹泻的病因复杂，包括消化系统疾病、营养物质吸收障碍、肠道感染、药物反应等多种因素。

对于慢性腹泻的基层诊疗，以下是一些要点。

1.详细病史采集：医生应详细询问患者的腹泻病史，包括病程长短、腹泻的性质、伴随的症状等，并了解患者的饮食习惯、用药史、既往疾病史等。

2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括查看皮肤黏膜是否有营养不良的表现，触诊腹部是否有压痛、包块等异常体征。

3.实验室检查：适当的实验室检查对于鉴别慢性腹泻的病因非常重要。

常见的实验室检查包括血常规、血生化、粪便常规、大便培养等。

4.病因诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生可以初步进行慢性腹泻的病因诊断。

常见的病因包括慢性感染性腹泻、功能性腹泻、肠道炎症、吸收不良综合征等。

5.治疗方案：根据慢性腹泻的病因，制定相应的治疗方案。

对于感染引起的腹泻，使用抗生素进行治疗；对于功能性腹泻，可采用改变饮食习惯、增加纤维摄入量、使用止泻药等措施；对于肠道炎症引起的腹泻，需使用适当的抗炎药物进行治疗；对于吸收不良综合征，需根据具体的病因进行相应的治疗。

6.营养支持：慢性腹泻患者易导致营养不良，因此在治疗的同时，应进行营养支持。

包括增加膳食中的蛋白质、维生素和微量元素摄入量，以及考虑使用口服或静脉营养支持。

7.随访与复查：慢性腹泻的治疗是一个长期的过程，需要进行定期随访和复查。

医生应定期询问患者的症状是否有改善，是否出现新的症状，并根据情况进行相应的调整治疗方案。

总的来说，慢性腹泻的诊疗需要综合考虑患者的病史、体格检查和实验室检查结果，并针对具体的病因进行治疗，同时进行营养支持和定期随访复查。

这些要点可以指导基层医生进行慢性腹泻的诊断和治疗，提高患者的生活质量。

慢性腹泻的诊断提示及治疗措施慢性腹泻(chronicdiarrhea)是指排便次数增多，每日3次以上且粪质稀薄或带脓血，排便量增加，症状持续或反复发作超过2个月以上的症候群。

消化系统和全身性疾病均可引起。

【诊断提示】1.病因(1)肿瘤：常见的有结肠癌，其次为胰腺癌、胃泌素瘤，肠息肉也可出现黏液样腹泻和便血。

(2)细菌性感染：慢性菌痢、肠结核等均可引起慢性腹泻。

(3)寄生虫病：如钩虫病、姜片虫病、梨形鞭毛虫病、慢性阿米巴病和慢性血吸虫病等。

(4)小肠吸收不良综合征。

(5)炎症性肠病：如克罗恩病(克隆病)、非特异性溃疡型结肠炎。

(6)菌群失调：有长期使用广谱抗生素史，营养不良和维生素缺乏等病史。

(7)慢性肝胆疾病及慢性胰腺疾病：由于胆酸和胰酶(胰脂肪酶)分泌减少，使脂类乳化与脂肪分解发生障碍引起腹泻。

(8)肠易激综合征：患者因饮食不当、受凉或情绪改变等因素均可引起腹泻，伴有腹痛，大便呈烂便，可有黏液，常与便秘交替发生。

患者多有神经衰弱症状，需经各种检查除外器质性病变。

(9)胃肠道外的病因：甲亢、糖尿病、肾上腺皮质功能减退、尿毒症及某些药物等均可引起慢性腹泻，但各有其临床特点。

2.伴随症状(1)腹泻与便秘交替出现，可见于结肠癌、肠结核、肠易激综合征等结肠病变。

(2)伴发热，多见于肠结核、炎症性肠病、小肠恶性淋巴瘤等。

(3)伴消瘦者，提示恶性肿瘤、小肠吸收不良综合征、胰腺疾病、肝胆疾病等。

(4)伴有腹部肿块，应根据其部位和特征进行分析。

如肿块位于左下腹，除外粪块，应考虑结肠癌。

位于右下腹，需考虑右侧结肠癌、增生性肠结核，妇女应考虑卵巢肿瘤。

3.辅助检查(1)实验室检查：粪便检查应取新鲜标本且需反复检查。

大便镜检有红白细胞、吞噬细胞、阿米巴滋养体(或包囊)、虫卵等对诊断有重要价值。

大便培养有致病菌，可以确定病因。

(2)X线、内镜检查及活检，有助于明确病变性质及病变部位。

(3)血常规和生化检查：可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病、尿毒症等，以及了解水电解质和酸碱平衡情况。

【基层常见疾病诊疗指南】慢性腹泻基层诊疗指南（实践版·2019）一、概述（一）定义腹泻（diarrhea）指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。

一般来说，急性腹泻病程在2~3周内，而慢性腹泻（chronic diarrhea）指病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。

（二）分类慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减小或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。

根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。

根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。

从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻也可按临床特点进行分类，即水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。

多数腹泻是在多种因素和机制共同作用下发生的。

（三）流行病学腹泻是一种常见的临床症状，而不是一种单独的疾病，慢性腹泻在临床上很常见，据估计我国3%~5%的人群患过慢性腹泻。

因慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。

二、病因与发病机制（一）病因慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，见表1。

在慢性腹泻的病因中，大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）和功能性腹泻。

表1 慢性腹泻的病因（二）发病机制正常人每24小时约有9 L水分和电解质进入小肠，其中2 L来自饮食，7 L来自消化道和肝胆胰分泌的消化液，小肠可吸收其中90%的水分，仅有1~2 L排至结肠，结肠又可吸收其中90%水分，最终仅有0.1~0.2 L水分随粪便排出。

如胃肠道水电解质平衡紊乱，粪便中水分增加，即可造成腹泻。

三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断步骤慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：1．判断是否属于真正意义上的腹泻。

腹泻诊断与治疗指南I 常用知识I.1 腹泻的病因分类L1.1 感染性细菌性：霍乱、细菌性痢疾、大肠杆菌性肠炎；病毒性：轮状病毒性肠炎；真菌性：肠道念珠菌病；原虫感染：阿米巴痢疾、隐孢子虫感染(HIV);蠕虫感染：血吸虫病、旋毛虫病。

L1.2 非感染性原发性小肠吸收不良：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻；继发性小肠吸收不良：胰消化酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁缺乏；非感染性炎症：放射性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎；功能性腹泻：IBS、甲状腺功能亢进症、胃大部切除术后；药源性；肠道肿瘤：大肠癌、 VIP 瘤、APUD 瘤、小肠淋巴瘤等。

L.2 腹泻发病学分类及特点L.2.1 渗透性腹泻肠腔内有大量高渗食物或药物引起，特点为禁食后腹泻停止，粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分， pH 偏酸性，肠腔内渗透压高。

L2.2分泌性腹泻肠吸收受抑/胃肠道分泌大量水和电解质，特点为大量水样泻，粪中无脓血或脂肪，禁食后仍有腹泻，粪渗透压接近血浆。

L.2.3 渗出性腹泻炎症或溃疡引起脓血、粘液渗出到肠腔而引起，可分为感染性或非感染性，粪便量少，左半结肠病变多有粘液、脓血便。

L.2.4 胃肠运动功能异常性腹泻粪便多稀烂但不带渗出物，伴肠鸣音亢进，腹痛可有可无。

为排除性诊断。

L3 腹泻的定位诊断L3.1 小肠性腹泻腹痛位于脐周；粪便量多、稀薄，或可含脂肪，粘液少，恶臭；腹泻次数较少；无里急后重；体重减轻常见。

L3.2 大肠性腹泻腹痛位于结肠解剖部位；粪便量少，可含粘液脓血；腹泻次数较多；里急后重常见；除恶性肿瘤外，体重减轻少见。

I.4 急性腹泻的病情分类轻型：无脱水、无中毒症状；中型：轻中度脱水或有轻度中毒症状；重型：重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎糜、嗜唾、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)。

L5 临床诊断用词临床上将未明确诊断的腹泻统称腹泻病(diarrheal disease)。

腹泻是指排便次数超过3次/d, 粪质稀薄(含水量超过85%),排粪量超过200g(200mL), 可以有粘液或粘液脓血样便。

慢性腹泻的诊断与治疗，超详细！慢性腹泻（chronic diarrhoea）是消化系统常见的疾病，也是消化科门诊患者常见的就诊原因。

腹泻是指每日排便3次及以上，或明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄或水样便，常伴有排便急迫感或失禁等症状，通常以每日大便重量超过200 g作为腹泻的客观指标。

腹泻按病程长短可分为急性腹泻和慢性腹泻两类，关于急性与慢性的具体界限尚未统一，有学者认为病程<3周者为急性腹泻，>3周或长期复发者为慢性腹泻。

也有学者认为慢性腹泻的定义为持续时间>4周的腹泻，而急性腹泻通常持续<2周，而且大多具有自限性。

欧洲学者把慢性腹泻定义为：布里斯托大便分类表中5型和7型之间粪便稠度的一致性改变，并持续时间>4周。

最近，我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。

由于慢性腹泻在医学界上的定义以及诊断标准尚未统一，不同地区不同医院对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。

有报道认为西方人群慢性腹泻发生率为4%~5%，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%。

目前我国还没有较好的成人慢性腹泻患病率的调查研究数据。

慢性腹泻影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。

发病机制与分型慢性腹泻的基本生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增加，进而导致腹泻。

根据病理生理学特点，腹泻可分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻和动力性腹泻；根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。

（一）分泌性腹泻分泌性腹泻是由于肠道上皮细胞液体分泌过多或吸收受损所致，即肠上皮分泌功能超过吸收功能。

肠道的分泌主要通过肠黏膜隐窝细胞实现，吸收则通过肠上皮细胞。

肠腔与上皮的液体交换由离子的主动运输驱动，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。

分泌性腹泻常见病因包括细菌肠毒素如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌感染、内源性促分泌物过度分泌如血管活性肠肽、神经内分泌瘤、某些非渗透性泻药等。

（一）定义 慢性腹泻（chronic diarrhea ）是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。

腹泻（diarrhea ）指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d ），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。

既往认为慢性腹泻的粪便排便量>200 g/d ，但因粪便的重量变化很大，正常人的粪便重量可能会超过这个值，因此不推荐将粪便重量作为腹泻的衡量标准。

推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，作为腹泻标准[1]。

一般来说，急性腹泻病程为2~3周，而慢性腹泻病程>4周[2]。

我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻[3,4]。

图1 布里斯托粪便性状分型（BSFS 大便分型法）慢性腹泻基层诊疗指南2020版（二）分类慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。

1．根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。

2．根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。

3．根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。

多数腹泻是在多种因素和机制共同作用下发生的。

从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻的临床分类可能比传统的病理生理分类更加实用。

（三）流行病学慢性腹泻在临床上很常见，据估计，我国3%~5%人群患过慢性腹泻[3]。

西方人群慢性腹泻患病率为4%~5%，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%[4]。

但因慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。

（一）病因慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病（表1）。

慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗慢性腹泻的中西医结合诊断与治疗慢性腹泻拟方投药时要注意：久泻不宜过投分利之品，清热莫过用苦寒之味，补虚勿纯用甘温之药，虚实相兼者宜补虚祛邪并用，寒热错杂者须温清并行。

慢性腹泻是指大便次数增多，粪便不成形，稀烂、溏薄、甚至为稀水样粪便，病程持续超过二个月者。

腹泻是多种原因导致的一个临床症状，许多消化道的器质性病变或功能性病症均有腹泻的临床表现，如慢性结肠炎、肠道易激综合征、消化道肿瘤、肠结核、肠道菌群失调、小肠吸收不良、功能性消化不良等，本病可发生于任何年龄性别地区种族等发病无明显差异。

慢性腹泻为西医病名，属于中医学“泄泻”的范畴。

泄与泻含义有别：泄者，泄漏之意，大便稀薄、时作时止，病势较缓；泻者倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。

泄与泻虽有缓急之别，但在临床上往往同时并见，往往难以截然分开，故统称之泄泻。

一、病因病机（一）中医认识：中医学认为泄泻的主病原因有感受外邪、饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱等因素。

1. 感受外邪：风寒暑湿燥火六淫之邪伤人均可导致脾胃损伤而发生泄泻。

但以湿邪致泻最为多见，“湿多成五泄”是指湿邪浸于脾，脾失健运，不能运化渗利水湿，不能分清泌浊水谷，清浊不分，同走大肠而成泄泻。

湿邪致病多兼其他病邪，如坐卧湿地或淋雨过多，或汗出冲凉水则湿邪与寒邪相结，侵袭人体，困阻中焦，遏制脾阳，脾虚失运，清浊不分而致泻。

长夏多兼暑（湿），壅遏中焦，湿热下注大肠而致泻。

故风寒暑湿燥火都可引起泄泻，但多与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。

2. 饮食所伤：暴饮暴食、饮食过量、宿食内停或饮食不洁。

损伤脾胃，或肥甘厚味，腻滞脾胃，脾胃损伤，纳运失职，水谷不能化为精微营养，反成痰浊水湿、阻碍中焦升降气机，影响大肠传导功能而发生泄泻。

说明饮食所伤是致泻的一个重要原因，但饮食致泻，亦离不开湿邪为患，如过食生冷，寒食交阻，可导致泄泻寒湿证。

若过食炙煿肥甘、蕴生湿热，可导致泄泻湿热证。

泄泻泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样的症状。

主要见于西医学之急慢性肠炎、胃肠功能亲乱、肠结核等肠道疾病。

本病的发生主要是由于感受外邪、饮食不节、情志失调、体虚久病等，导致脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下。

病理因素主要是湿，发病的关键为脾病湿盛。

病位在脾胃与大小肠，并可涉及肾和肝。

【诊断】1以大便粪质清稀为诊断的主要依据。

或大便次数增多，粪质清稀；或次数不多，粪质清稀，甚则如水样；或完谷不化。

2 .常兼腹胀腹痛，起病或急或缓，常先有腹痛，旋即泄泻，经常有反复发作病史，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。

3 .除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病证中出现的泄泻症状。

4.大便常规、大便细菌培养、结肠X线及内镜检查有助于进一步诊断。

【治疗】一、辨证论治暴泻以邪实为主，治疗重在化湿；久泻以正虚为主，治疗重在健脾。

1寒湿大便清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脱闷食少，恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。

治法：解表散寒，芳香化湿。

方药举例：蕾香正气散加减。

蕾香、白术、茯苓、陈皮、制半夏、厚朴、大腹皮各IOg,紫苏、白芷各6g。

加减：若表邪较重，可加荆芥、防风各6g。

2 .湿热泻下急迫，势如水注，便色黄褐而臭，腹痛，泻下不爽，肛门灼热，小便短赤，烦热口渴，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿。

方药举例：葛根苓连汤加减。

葛根10g,黄连3g,黄苓10g,泽泻12g,马齿宽15g,六一散（包煎）12go加减：若湿邪偏重，胸腹满闷，口不渴或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓,加苍术、厚朴各10g。

若夹食滞，加神曲、麦芽、山楂各10g。

3 .食滞泻下粪便臭如败卵，腹痛，肠鸣，脱腹痞满，泻下后痛减，伴有不消化食物，暧腐吞酸，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

方药举例：保和丸加味。

神曲、麦芽、山楂、莱腋子、法半夏各：1Og,陈皮6go加减：若食积化热，湿热壅阻肠间，脱腹胀满，泻而不爽者，可加枳实、制大黄各IOg o4 .脾胃虚弱面色萎黄，食少神疲，腹胀不舒，大便稀澹，或夹有不消化食物，甚则面浮足肿，舌淡苔白，脉濡缓。

慢性腹泻诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集l、病史和临床表现：注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料；2、了解起病时的情况和病程；3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；伴随症状；（二）体格检查：注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行肛门直肠指检。

（三）辅助检查1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查，2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏，3、血常规+血沉，4、尿常规，5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，6、胸部X线检查，7、腹部B超。

8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。

（四）诊断和鉴别诊断1、肠道感染性疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。

2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。

3、小肠吸收不良吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。

继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。

4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。

5、功能性腹泻：IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。

6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。

【治疗原则】1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。

2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。