保留肾单位手术治疗肾癌(附46例报告)
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・ ５７２ ・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ ２００７，Ｖｏｌ ２２，Ｎｏ ８ 保留肾单位手术治疗肾癌（附４６例报告）
叶元平 梁朝朝 张贤生 郝宗耀 周骏 刘明 邢江浞 蒋云仙 王克孝
［摘要］ 目的：探讨保留肾单位手术治疗肾癌的安全性和疗效。方法：对１９９３年２月～２００６年ｌＯ月共４６ 例采用保圈肾单位手术的肾癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中双侧肾癌４例，孤立肾癌３例，对侧肾有病 变或潜在功能受损的肾癌２５例，对侧肾正常的肾癌ｌ４例。结果：４６例患者术前均未发现转移灶。术后组织病 理学结果示肾透明细胞癌３６例，颗粒细胞癌６例，混合性细胞癌４例。术后４２例（９ｌ％）获随访，随访时问６～ １６０个月，平均随访６５个月。５、１０年生存率分别为９４％、８６ 。３例术后出现局部复发和远处转移。结论：保留 肾单位手术治疗肾癌安全有效，手术指征可扩展至对侧肾脏正常的患者。 ［关键词］ 肾肿瘤，癌；保留肾单位手术 ［中图分类号］Ｒ７３７．１ｌ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００１—１４２０（２００７）０８—０５７２～０３ Ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｙＥ Ｙｕａｎｐｉｎｇ ＬＩＡＮＧ Ｚｈａｏｃｈａｏ ＺＨＡＮＧ Ｘｉａｎｓｈｅｎｇ ＨＡ（）Ｚｏｎｇｙａｏ ＺＨ０【，Ｊｕｎ ＬＩＵＭｉｎｇｌ ＸＩＮＧ Ｊｉａｎｇｓｈｉ ＪＩＡＮＧ Ｙｕｎｘｉａｎｌ ｗＡＮＧ Ｋｅｘｉａｏｌ （ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＡｎＨｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｆｅｉ， ２３００２２，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｅｐｈｒｏｎ－ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ｌ９９３ ｔｏ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２００６，４６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｎｅｐｈｒｏｎ— ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．（）ｆ ４６ ｃａｓｅｓ， ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｔｕｍｏｒｓ，３ ｗｉｔｈ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｋｉｄｎｅｙ ｔｕｍｏｒｓ，２５ ｗｉｔｈ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｔｕｍｏｒ ａｎｄ ａ ｄａｍａｇｅｄ ｏｐｐｏｓｉｔｅ ｋｉｄｎｅｙ．ａｎｄ １４ ｗｉｔｈ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｔｕｍｏｒ ａｎｄ ａ ｎｏｒｍａｌ ｏｐｐｏｓｉｔｅ ｋｉｄｎｅｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｔｏ ｈａｖｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｓｈｏｗｅｄ ｒｅｎａｌ ｃｌｅａｒ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ３ ６ ｃａｓｅｓ， ｇｒａｎｕｌａｒ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ６．ａｎｄ ｍｉｘｅｄ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ４．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，４２ ｏｆ ｔｈｅ ４６ ｐａｔｉｅｎｔｓ（９ｌ％）ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｆｏｒ ６—１ ６０ ｍｏｎｔｈｓ ｗｉｔｈ ａ ｍｅａｎ ｏｆ ７ ６５ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ５－ｙｅａｒ ａｎｄ １０～ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ９４ ａｎｄ ８６％．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｒｅｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｏｆ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｆｒｏｍ ｒｅｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｓ ａ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｔｈｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｗｈｉｃｈ ｍａｙ ｂｅ ｅｘｐａｎｄｅｄ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａ ｎｏｒｍａｌ ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ ｋｉｄｎｅｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ 肾癌是常见的肾脏恶性肿瘤，根治性肾癌切除 术一直是治疗肾癌的标准手术方式。近年来随着 影像学技术的发展、外科手术技术和设备的改进和 肾癌的生物学行为的深入研究，保留肾单位的肾癌 手术（Ｎｅｐｈｒｏｎ Ｓｐａｒｉｎｇ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ Ｒｅｎａｌ Ｃｅｌｌ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＮＳＳ）作为一种新的肿瘤手术方法获得 了广泛的应用。该手术不仅可有效治疗肾肿瘤，又 保留了足够的肾功能，使得患者免除肾移植或长期 透析，提高了生活质量。为了探讨保留肾单位手术 治疗肾癌的临床应用效果和安全性，我们对１９９３ 年２月￣２００６年１Ｏ月４６例采用保留肾单位手术 的肾癌患者的临床资料进行总结，现报告如下。 Ｉ资料与方法 Ｉ．Ｉ临床资料 本组４６例，男３２例，女１４例，年龄２８～７１ 岁，平均５２岁。病程１～１５个月。其中双侧肾癌 ４例，孤立肾癌３例，对侧肾有病变或潜在功能受损 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（合肥，２３００２２） ［通讯作者］张贤生（Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉａｎｓｈｅｎｇ—ｚｈａｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ） 的肾癌２５例，对侧肾正常的肾癌１４例。患者均经 泌尿系Ｂ超检查发现肾脏肿瘤，其中有症状者１１ 例，表现为血尿３例，腰痛６例，血尿伴腰痛者１ 例，乏力１例。无症状者因体检行Ｂ超检查发现３５ 例。肿瘤直径１．２～８．０ ｃｍ，平均２．８ ｃｍ。位于肾 上极者１７例，中部１Ｏ例，下极１９例。４６例均经Ｂ 超、ＣＴ扫描等相关检查证实无下腔静脉及肾静脉 内癌栓，无肾蒂淋巴结及远处转移。 １．２手术方法 ４例双侧肾癌及３例较大的肿瘤采用经腹途 径，其余３９例均采用经腰第１１肋间手术入路。肾 周脂肪外游离肾脏，暴露游离肾动静脉。肾蒂脂肪 多或有粘连、游离困难者，无须将肾动静脉完全游 离显露，直接以肾蒂阻断带一并阻断。阻断肾蒂时 间不超过３０ ｒａｉｎ。肾动静脉阻断前常规使用冰屑 降温及肌苷等药物。阻断后，尖刀距肿瘤０．５～１．０ ｃｍ切开肾纤维膜，然后改用电刀继续切开肾实质， 将肿瘤连表面的肾周脂肪一并取出。３—０可吸收
线缝合修补集合系统和明显的血管断端。创面涂 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期 抹生物蛋白胶后，２—０可吸收线间断缝合肾脏创 面。缺损较大者，将１～２块止血纱布夹在创面之 间，一并打结关闭创面。术后绝对卧床ｌ０～ｌ４天， 常规抗感染止血及输液支持治疗，观察肾旁引流管 及导尿管引流情况。无发热及肾周引流液时拔除 肾旁引流管。 １．３随访方法 设计肾癌术后随访表（包括生存情况、术后影 像学复查、术后肾功能、有否辅助治疗），利用书信、 电话、电子邮件进行随访，采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法计 算生存率。 ２结果 本组４６例肿瘤切除时间ｌ０～２８ ｍｉｎ，平均ｌ６ ｍｉｎ。术中出血均＜４００ ｍｌ，无输血病例。４５例肿 瘤直径＜４ ｃｍ，１例孤立肾中部外生肿瘤直径８ ｃｍ。术后组织病理学结果示肾透明细胞癌３６例， 颗粒细胞癌６例，混合性细胞癌４例，临床分期均 为Ｔ Ｎ。Ｍ。，所有手术切缘均为阴性。 术后肾旁引流管２４ ｈ内最大引流液量６５０ ｍｌ，淡血性，至无液体引出时间２～６天。术后尿 色正常３８例；尿呈淡红色８例，均于７２ ｈ内转清。 术后３天复查血Ｃｒ、ＢＵＮ均属正常范围。术后３ 个月行ＩＶＵ检查，显示术侧肾脏排泄良好。术后 ４２例（９１ ）获随访，随访时间６～１６０个月，平均随 访６５个月。３例术后出现局部复发和远处转移。１ 例患者出现远处转移死亡（双侧肾癌患者），另有２ 例分别于术后６、９个月局部复发改行根治性肾切 除，其余病例未发现局部复发和远处转移。５年、ｌ０ 年生存率分别为９４ 、８６ 。 ３讨论 早在１８８７年Ｃｚｅｒｎｙ就描述了保留肾单位手 术治疗肾恶性病变。随着现代影像诊断技术、手术 技巧及防止缺血性肾损害方法的改进，ＮＳＳ在治疗 肾细胞癌中应用逐渐广泛。起初ＮＳＳ应用于孤立 肾肾癌、双肾肾癌及对侧存在肾损害的肾癌，并称 此种ＮＳＳ为非选择性ＮＳＳ 。近年来，随着小肾 癌及偶发癌病例的增加，且当发现这类病变时患者 对侧肾多正常，于是人们对此类患者采取ＮＳＳ产 生了兴趣，并称之为选择性ＮＳＳ。 目前，ＮＳＳ的适应证分三类，即绝对适应证、相 对适应证和选择性适应证。①绝对适应证包括单 侧肾缺如、对侧肾已切除、不可逆的对侧肾功能受 损等功能性孤立肾肾癌，以及双侧肾肿瘤，因这些 情况下切除单侧肾会引起无肾或必须肾替代治疗， 本组７例符合这一指征，术后１例出现远处转移死 亡（双侧肾癌患者）；②相对适应证包括单侧肾癌并 发对侧肾已发生或可能发生威胁肾功能的病变，如 轻中度肾功能不全、肾结石、糖尿病肾病、肾结核、 高血压肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、膀胧输尿 管反流等。此外，遗传性肾癌如Ｈｉｐｐｅｌ—Ｌｉｎｄａｕ肾 ・ ５７３ ・ 癌，常多发且累及双肾。也是ＮＳＳ相对适应证 。 本组２５例符合这一指征，有２例分别于术后６、９ 个月局部复发改行根治性肾切除；③目前认为单侧 肾癌肿瘤直径＜４ ｃｍ，对侧肾功能正常的患者可选 择性施行本手术。最近一研究回顾了２ ００８例单侧 肾癌（直径＜４ ｃｍ）的患者，发现ＮＳＳ患者生存期、 转移率好于全肾切除术者，两者远期局部复发率没 有差别∞ 。甚至有学者认为ＮＳＳ的选择性适应证 可以进一步放宽至肿瘤直径＜７ ｃｍ的对侧肾功能 正常的肾癌患者Ｈ 。本组ｌ４例符合这一指征，术 后无一例复发或转移，支持这一观点。 肿瘤大小是决定手术方式的主要因素：一般认 为直径＜４ ｅｍ的小肾癌是保留肾单位手术的最佳 适应证，术后局部复发率低；而直径４～７ ｃｍ的肿 瘤应根据具体情况加以选择，如为孤立肾或对侧肾 脏存在明显病变者可考虑行保留肾单位的部分切 除，但手术难度大；直径＞７ ｃｍ的肿瘤应选择根治 性切除，因为此类肿瘤的周边多存在卫星灶，术后 局部复发率高。对于双侧和孤立肾肾癌患者，应尽 可能保留更多的功能性肾组织。如果可行的话，根 据肿瘤分期可行双侧保留肾单位手术。当肿瘤较 大已形成局部侵犯时，肿瘤侵犯较大的一侧行根治 性肾切除术，而另一侧行部分肾切除术。４ ～８ 的功能性或解剖性孤立肾肾癌患者术后可能需要 暂时或长期的透析。一侧功能性肾脏至少应保留 ２０ 肾组织才能避免发生晚期肾功能衰竭 。 选择性ＮＳＳ的病例选择对于对侧肾正常的早 期局限性浅表或边缘型肾癌，主张ＮＳＳ的人认为： ①肾癌有双侧发生的危险；②对侧肾有可能因其他 疾病而丧失功能；③一侧肾的切除增加了蛋白尿、 高血压及肾功能不全的危险因素；④Ｐａｈｅｒｎｉｋ等 报道ＮＳＳ在对侧肾正常早期局限性肾癌中的应 用，证实ＮＳＳ与根治性肾切除术（ＲＮ）无显著性差 异，疗效满意。这进一步证实了在这类病例中开展 ＮＳＳ具有肯定的临床意义。而反对者认为：①ＲＮ 术后对侧患病的可能性很小；②ＮＳＳ手术有一定 局部复发率。本组ｌ４例对侧肾正常的肾癌患者行 ＮＳＳ，术后效果良好，但我们仍认为对此类患者选 择ＮＳＳ应慎重，应充分与患者及其家属沟通。对 于选择性ＮＳＳ中肿瘤大小的选择，Ｗｕｎｄｅｒｌｉｃｈ 等口 认为２ ｅｍ以下的肾细胞癌（ＮＳＳ）多灶发生率 不到６ ，适合ＮＳＳ，而２ ｃｍ以上的ＮＳＳ多灶发生 率高达２１．４ 。但Ｋｌｅｔｓｃｈｅｒ等 研究发现大于３ ｃｍ的ＮＳＳ多灶发生率为１１．１ ，３ ｃｍ以下的 ＮＳＳ多灶发生率为３．７ ，因此他提出３ ｃｍ以下 的ＮＳＳ适合于ＮＳＳ。Ｋｒｅｊｃｉ等∞ 和本组的报道说 明小于４ ｃｍ的局限性ＮＳＳ行ＮＳＳ后效果也较好。 本组有１例孤立肾肾癌ＮＳＳ一侧肿瘤直径８ ｃｍ， 术后未见局部复发，因此肿瘤大小是否作为ＮＳＳ
