急性中央性颈脊髓损伤综合征的诊断和治疗

颈椎病、腰椎病颈椎病颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。

主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。

表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。

颈椎病可分为：神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病、颈型颈椎病。

病因1.颈椎的退行性变颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。

①椎间盘变性；②韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成；③椎体边缘骨刺形成；④颈椎其他部位的退变；⑤椎管矢状径及容积减小。

2.发育性颈椎椎管狭窄近年来已明确颈椎管内径，尤其是矢状径，不仅对颈椎病的发生与发展，而且与颈椎病的诊断、治疗、手术方法选择以及预后判定均有着十分密切的关系。

有些人颈椎退变严重，骨赘增生明显，但并不发病，其主要原因是颈椎管矢状径较宽，椎管内有较大的代偿间隙。

而有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。

3.慢性劳损慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受时值的各种超限活动。

因其有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，因此易被忽视，但其对颈椎病的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系。

此种劳损的产生与起因主要来自以下三种情况：（1）不良的睡眠体位不良的睡眠体位因其持续时间长及在大脑处于休息状态下不能及时调整，则必然造成椎旁肌肉、韧带及关节的平衡失调。

（2）不当的工作姿势大量统计材料表明某些工作量不大，强度不高，但处于坐位，尤其是低头工作者的颈椎病发病率特高，包括家务劳动者、刺绣女工、办公室人员、打字抄写者、仪表流水线上的装配工等等。

中医筋伤学期末重点第一章总论第一节筋伤学的概念与发展一、筋伤学的概念1.筋:中医的筋主要是对人体四肢和躯干软组织的统称，包括皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、关节软骨盘、周围神经及血管等软组织。

主要生理功能是维系骨骼，组成关节，维持关节稳定，运动关节。

二、筋伤学的发展1.唐代孙思邈《备急千金要方》不仅记载内外用药，还记载了“老子按摩法”“天竺国按摩法”，归纳了擦、捻、抱、推、振、打、顿、撩、掘、筑共十种治疗筋伤的手法。

2.蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存的第一部中医骨伤科专著。

四大基本原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。

3.清代吴谦《医宗金鉴正骨心法要旨》系统地总结了骨伤科经验，对筋伤的诊断和治疗有了明确的记载，把正骨手法纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，其中摸法也是筋伤疾病诊断的主要手法，“推、拿、按、摩”等手法则主要用于治疗各种筋伤疾病。

第二节筋伤的分类和病因病机一、筋伤的分类（一）根据受伤的性质分类:1.扭伤:任何关节由于旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使其突然发生超出正常生理范围的活动时，会使肌肉、肌腱、韧带、筋膜或关节囊被过度扭曲、牵拉，或引起撕裂、断裂或移位。

2.挫伤:指因直接暴力、跌仆撞击、重物挤压等因素作用于人体而引起的闭合性损伤，以外力直接作用的局部皮下或深部组织损伤为主。

3.碾压伤:由于钝性物体的推移挤压与旋转挤压直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主的严重损伤，往往形成皮下组织的挫伤及肢体皮肤的撕脱伤。

（二）根据受伤的时间分类:1.急性筋伤:突然暴力造成的，伤后不超过两周的新鲜损伤，又称新伤。

一般有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及淤血斑、功能障碍等症状。

2.慢性筋伤:急性损伤后因失治或治疗不当，超过两周以上未愈的筋伤，又称陈伤。

慢性劳损造成的筋伤也属此类。

（三）根据受伤的程度分类:1.撕裂伤:因扭、挫、牵拉等强大外力造成的某一部位的筋撕裂损伤，一般腰部、腕部、踝部及指骨间关节的扭伤可致不同程度的撕裂伤。

胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation) 在临床上较为少见，仅占所有椎间盘突出症的0.25% ～0.75% 。

近年来，随着对本病认识的不断深入及影像学诊断技术的不断发展，尤其是磁共振（MRI ）检查应用的日益广泛，目前本病的诊断率有上升的趋势。

其临床表现较为复杂且缺乏特异性，容易发生误诊或漏诊。

一旦发病，脊髓压迫症状多呈进行性发展，致残率较高。

故诊断一经确立，多需外科手术治疗，而手术治疗技术本身亦存在着一定的难度和风险。

病因1. 脊柱损伤或慢性劳损本病大多是由于脊柱受损伤或慢性劳损所致。

创伤因素包括脊柱的扭转运动或搬重物等，据统计50% 的胸椎间盘突出症与创伤关系密切。

2. 胸椎退行性改变退变是胸椎间盘突出症的发病基础。

本病也可发生在较年轻的椎间盘退变不明显的患者，由于明显的外伤致椎间盘破裂、突出而发病。

胸椎间盘突出症发病率高可能与该节段活动度大、间盘退变发生早有关。

分型胸椎间盘突出症的分型取决于突出的节段和部位，分型有助于治疗术式的选择和确定。

根据突出的部位可分为：中央型、旁中央型、外侧型和硬膜内型。

中央型突出以脊髓损害症状为主，而外侧型突出多表现为根性症状，硬膜内型突出罕见。

中央型和旁中央型突出约占70% 。

突出的节段最常见于T11 、12 （占26% ）；75% 的胸椎间盘突出症发生于T8 ～T12 之间，即以下胸椎的发生率最高。

发病机制胸椎间盘突出症所至临床症状及体征的产生机制可为血管因素、机械因素或两者兼而有之。

胸段脊髓（特别是T4 ～T9 节段）血供薄弱，代偿功能差，尤其是腹侧受压后易发生损伤产生症状。

临床表现1. 发病年龄80% 患者的发病年龄在40 ～60 岁之间，男女性别比例为1.5 ∶1 。

2. 症状（1 ）疼痛：是最为常见的首发症状，根据突出的类型和节段，疼痛可为腰痛、胸壁痛或一侧、两侧下肢痛。

咳嗽、打喷嚏或活动增加均可致使疼痛症状加重；休息后上述症状可减轻。

成人无骨折脱位颈脊髓损伤的法医临床学鉴定研究摘要：颈脊髓损伤以颈椎骨折脱位较为常见，部分患者伴随不明显颈部损伤，使用影像学诊断无明显异常，往往是因颈椎过度伸展性暴力引起颈脊髓损伤。

本文将重点分析成人无骨折脱位颈脊髓损伤的法医临床学鉴定，为临床实践提供理论依据。

关键词：成人；无骨折脱位颈脊髓损伤；法医临床学；鉴定；无骨折脱位颈脊髓损伤为特殊类型的脊髓损伤，又称无放射学影像异常脊髓损伤，因损伤暴力引起脊髓损伤，使用影像学诊断无脊髓脱位、骨折等异常。

无骨折脱位颈脊髓损伤发生于成人、儿童，以颈段脊髓损伤较为常见[1]。

当前，我国医疗技术发展迅猛，影像学技术逐渐应用成熟，人们深入研究分析无骨折脱位颈脊髓损伤发病机制与发病原因。

本文将探究成人无骨折脱位颈脊髓损伤的法医临床学鉴定，为临床实践提供理论依据，详细如下：1、无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因分析无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因包括体育运动损伤、坠落伤、交通事故伤等，高发于城市居民，与日常交通工具、工作环境等有关。

以无骨折脱位型颈脊髓损伤致病机制进行分析，当发生急刹车时因惯性力作用，患者的颌面部受到正前方撞击，或者在摔倒时面部着力头颈部过度后伸引起。

部分患者在受伤以后伴随不同程度肢体瘫痪，主要表现为上肢运动感觉功能障碍，下肢不受累或者受累轻，损伤平面下伴随不同程度感觉损伤，以及直肠膀胱功能障碍。

部分无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的颈部软组织轻，疼痛不明显，颌面部存在明显碰撞创伤痕迹，因此患者的瘫痪往往是因头部外伤引起疾病。

2、无骨折脱位型颈脊髓损伤发病机制分析无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的发病机制为因多种因素引起颈椎管储备间隙少，伴随退行性或发育性颈椎管狭窄。

无骨折脱位颈脊髓损伤类型主要是不完全性脊髓损伤，中央型颈脊髓损伤发病率较高，约为70.00%，此外还包括前脊髓损伤、完全性脊髓损伤、神经根损伤。

根据无骨折脱位颈脊髓损伤机制进行区分，包括以下几种[2]：（1）颈椎过伸型损伤：牵拉过伸为损伤机制，患者在跌倒时，应力由下向后，对颌面部、下颌部产生作用，颈椎向后上牵引过伸，椎管延长变窄，延伸超过生理范围后脊髓前部受牵拉，引起脊髓损伤。

脊髓亚急性联合变性诊疗指南【概述】脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord)是由于维生素B12缺乏造成的神经系统变性疾病，因累及脊髓后索和侧索而得名。

临床表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等。

维生素B12构成的甲基和腺苷辅酶是细胞代谢必需的重要辅酶，甲基钴胺素辅酶参与核酸代谢和DNA的合成；腺苷钴胺素是髓鞘合成和修复所必需，也是丙酸盐前身降解物的清除系统。

故维生素B12缺乏势必造成造血和神经系统等多器官疾患。

维生素B12缺乏最常的原因是：①胃肠道疾病，如萎缩性胃炎、胃大部切除术、幽门梗阻、原发或继发性小肠吸收不良综合征和回肠切除等。

②摄入不足或需要量增加。

③药物：钙螯合剂、氨基水杨酸和双胍制剂。

④化学品：一氧化氮、消遣滥用和牙科医生使用。

⑤恶性贫血。

⑥其他：如先天性甲基钴胺素缺乏。

【临床表现】本病多见于中老年人，男女发病率无差异，起病为亚急性或慢性，呈进行性加重。

主要临床表现有：(一)神经系统症状早期为周围神经受累，若不经治疗随后将出现脊髓受累的临床症状。

1．周围神经症状呈多发性神经炎表现，早期症状为肢体末端出现对称性和持续性感觉异常，如麻木、蚁走感、刺痛、烧灼样等，严重时可伴肢体无力，下肢受累较早和较重。

客观检查肢体远端出现袜子和手套样痛、温、触觉减退或消失，肌张力减低，腱反射减弱，轻度肌萎缩和腓肠肌压痛等。

2．脊髓症状脊髓病损于脊髓后索，随后出现脊髓侧索病损的表现，以胸段脊髓累及为重。

脊髓后索受累的表现包括：双足趾的振动觉、关节位置觉、运动觉等深感觉障碍，继之向上发展累及踝关节、膝关节及其他关节，行走不稳，踏地如踩棉花感，夜晚光线不足时更为严重。

少数患者的双手动作亦笨拙，扣纽扣困难，神经系统检查发现两下肢深部感觉障碍和感觉性共济失调征。

当脊髓侧索病损累及皮质脊髓束时，将出现下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等脊髓性痉挛状态。

颈椎病如何鉴别诊断 中医诊断： 本病可分为颈型、痹痛型、瘫痪型、眩晕型，以颈型及痹痛型多见。 1.颈型：中年以后体质渐衰，肝肾气虚，如兼有气血亏虚或劳损、外伤等因素，可致经筋松弛，椎间盘退化，骨刺形成等，引起颈背疼痛，延及上背部，不能俯仰旋转，头痛等间断发作。 2.痹痛型：颈椎间盘退化、骨质增生致椎间孔变小，刺激或压迫神经根，外感风寒及劳累可明显加重症状，表现为一侧肩臂疼痛，麻木、酸胀、无力等。 3.瘫痪型：肝肾久虚，筋骨萎弱，渐觉肢体沉重，步履不利，肢冷不温，肌肉萎缩。如兼气血不足，筋骨失养则症状加重，肢体萎废，二便失控。 4.眩晕型：肾水亏损，肝阳上亢，致头目眩晕，尤以位置性眩晕为特征，伴头痛、头重脚轻、恶心呕吐、急躁易怒，偶有气血俱弱、气陷而突然晕厥跌倒者。 西医诊断： 颈椎病诊断标准: 1.颈型 (1)主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点; (2)X线片上颈椎显示曲度改变，或椎间关节不稳，具有“双边”、“双突”、“切凹”、“增生”;

(3)除外颈部扭伤(落枕)、肩周炎、风湿性纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。 2.神经根型 (1)具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致; (2)压颈试验或上肢牵拉试验阳性; (3)X线片显示颈椎曲度改变、不稳和骨赘形成; (4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验); (5)临床表现与X线片上的异常所见在节段上相一致; (6)除外颈椎骨实质性病变(结核、肿瘤等)、胸廓出口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。 3.脊髓型 (1)临床上有脊髓受压表现，分为中央及周围两型。中央型症状先从上肢开始，周围型症状先从下肢开始，又分轻、中、重三度; (2)X线片上显示椎体后缘多有骨质增生，椎管矢状径出现狭窄; (3)除外肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎; (4)个别鉴别诊断困难者，可作脊髓造影检查; (5)有条件者，可作CT扫描检查。 4.椎动脉型 (1)曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕; (2)旋颈试验阳性; (3)X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生; (4)除外耳源性和眼源性眩晕; (5)除外椎动脉Ⅰ段(进人C6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉Ⅲ段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全; (6)除外神经官能症、颅内肿瘤等; (7)确诊本病，尤某是手术前定位，应根据椎动脉造影检查; (8)椎动脉血流图及脑电图仅有参考价值。 5.交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。 6.其他型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。 西医鉴别诊断：

骨科前20种疾病诊疗指南（脊柱部分）1、过伸性颈椎损伤2、腰椎间盘突出症3、腰椎椎管狭窄症4、颈椎病5、胸腰椎骨折兴义市人民医院脊柱外科2013年12月28日过伸性颈椎损伤[定义]颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，常伴有轻微或隐匿的骨损伤，X线多无异常表现，故易被疏漏，影响治疗。

该损伤可占全颈椎各类损伤的29～50％，多见于中老年人，常伴脊髓中央管综合征。

[诊断]一、症状额面及鼻部擦伤和皮肤裂伤是最明显、多见的临床表现，系损伤时额面部或鼻部撞击物体或遭受打击所致。

该特征常能提示颈椎损伤的外力作用机制，是判断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一。

因神经系统损伤程度不一，临床表现轻重程度有很大差别。

二、体征局部压痛及活动机能受限。

损伤节段椎前压痛明显，而后结构压痛少见。

神经系统损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，少数表现为部分和严重脊髓损伤。

脊髓中央综合征典型表现为：上肢瘫痪重于下肢，手部重于臂部，触、痛觉损害重于深感觉。

严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特征。

三、特殊检查：无。

四、辅助检查X线表现：颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显，骨性损伤小而隐匿，需仔细观察，以免漏诊。

其主要X线征象有：(一) 伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片，需与前纵韧带节段性骨化鉴别。

(二) 损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化。

颈椎椎前损伤出血或水肿时，造成损伤处椎前软组织影肿胀，椎间隙增宽。

(三)中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小，损伤多发生于C4～5、C5～6节段。

MR检查是必要的，可明确脊髓损伤程度和范围，以及脊髓受压的程度和致压物的来源和性质。

[鉴别诊断]颈椎过伸性损伤易漏诊，诊断时应注意以下几点：一、详尽病史的采集，常能提供损伤机制；颅脑伤患者，也应设法了解损伤时姿势和暴力。

二、颅面部损伤均应常规摄颈椎X线片，以免因其他部位损伤而掩盖颈椎损伤。

三、侧位X线片必须清晰显示上下颈椎结构。

上颈椎损伤而神经症状表现低位时，需注意观察低．位颈椎有无变化。