【Radiographics精选】最全妇科恶性肿瘤淋巴结转移路径及影像学评估

【Radiographics精选】最全妇科恶性肿瘤淋巴结转移路径及影像学评估妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结转移准确影像学评估能对预后判断及治疗有非常重要的作用，同样，治疗后淋巴结转移影像检查有可以评估治疗的应答及复发。

泌尿系统和妇科恶性肿瘤具有相似的盆腔和腹膜后淋巴结转移，沿着盆腔内器官的正常引流路径。

熟练掌握扩散路径、治疗选择和分析淋巴结特征的方法对确定疾病转移程度非常重要。

两种分期系统被用来评估妇科恶性肿瘤：国际妇产科协会分期（FIGO）和最常用的TNM分期。

常规CT和MRI是目前最常用的评估淋巴结转移的手段，主要是基于形态学特别是淋巴结的大小来进行评估。

但是，通过大小评估诊断特异性有限。

因此，像DWI、PET/CT、SPECT等基于分子和生理活性的功能成像技术可以提供更加精确的评估。

往往联合多种成像方法对妇科恶性肿瘤进行分期。

正常解剖腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结正常解剖图 1～6 显示了五组淋巴结前后位解剖示意图及对应横断位 CT 图，包括腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结以及腹股沟淋巴结。

图1 显示了与妇科肿瘤相关的主要淋巴结位置：腹主动脉旁淋巴结（橙色）、髂总组淋巴结（紫色）、髂内组淋巴结（黄色）、髂外组淋巴结（绿色）、腹股沟组淋巴结（红色）图 2 腹主动脉旁淋巴结。

示意图（图 a）及对比剂增强横断位 CT 图（图b）显示腹主动脉旁淋巴结根据与腹主动脉（a）及下腔静脉（b）的关系分为7 个亚组：腔静脉后（RC）、腔静脉前（PC）、腔静脉旁（LC）、主动脉腔静脉间（AC）、主动脉后（RA）、主动脉前（PA）以及主动脉旁（LA）淋巴结图3 髂总组淋巴结。

示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂总组淋巴结包括三个亚组：外侧组（LC），位于髂总动脉（a）外侧，由髂外淋巴结外侧链延伸而来；内侧组（M），位于两侧髂总动脉之间的三角区，包括骶岬淋巴结；中间组（MI），由腰骶窝淋巴结组成，内后方与下腰椎或上骶椎椎体毗邻，前外侧与腰大肌毗邻，前内侧与髂总动脉及髂总静脉毗邻图4 髂内组淋巴结。

示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂内组淋巴结由沿髂内动脉（a）及髂内静脉（v）内脏支分布的淋巴结链组成，包括骶淋巴结（S）及位于髂内外动脉之间的结合部淋巴结（J）。

a‘：髂外动脉，v’：髂外静脉图5 髂外组淋巴结。

示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂外组淋巴结位于髂血管与腹股沟韧带分叉处。

髂外组淋巴结由三个亚组组成：外侧组（L）是沿髂外动脉（a）外侧分布的淋巴结；中间组（Mi）是位于髂外动脉及髂外静脉（v）之间的淋巴结；内测组（M）是位于髂外静脉与闭孔内肌内后侧的淋巴结，也称闭孔淋巴结。

此处值得注意的是闭孔淋巴结位于闭孔神经前方图 6 腹股沟组淋巴结。

示意图（图 a）及对比剂增强横断位 CT 图（图b）显示腹股沟组淋巴结（红色）分为腹股沟浅淋巴结（S）及腹股沟深淋巴结（D）。

腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带前方的皮下组织内，与股静脉及大隐静脉伴行。

腹股沟浅淋巴结中最重要的淋巴结位于大隐静脉汇入股静脉处。

腹股沟深淋巴结沿着股动脉及股静脉分布，对比剂增强横断位 CT 图 c 显示了腹壁下动脉及旋髂血管（cx）的起始部，这两个结构也是腹股沟深淋巴结与髂外淋巴结内测组（M）的分界标志。

a：股动脉，v：股静脉，v‘：髂外静脉妇科肿瘤淋巴结转移途径妇科肿瘤淋巴结转移途径主要取决于原发肿瘤的位置，且转移途径往往不止一条，因此与男性泌尿生殖系统恶性肿瘤淋巴结转移相比其更为复杂。

目前，最常见的妇科恶性肿瘤淋巴结传播途径是腹股沟浅表淋巴管引流途径、盆腔淋巴管引流途径以及腹主动脉旁引流途径。

1. 腹股沟浅表淋巴管引流途径腹股沟浅表淋巴管是会阴部肿瘤（包括外阴肿瘤及阴道下1/3 肿瘤）的主要转移路径（图7）。

大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是这条淋巴引流途径上的前哨淋巴结，它注入腹股沟深淋巴结和髂外淋巴结，是肿瘤细胞扩散至腹股沟其它淋巴结及髂外淋巴结所必经的第一批淋巴结。

图7 腹股沟浅表淋巴管引流途径。

示意图显示了大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结的位置，通过此前哨淋巴结，肿瘤细胞将扩散至腹股沟深淋巴结及髂外淋巴结2. 盆腔淋巴管引流途径盆腔原发肿瘤淋巴转移途径有4 条，包括盆腔前部途径、外侧途径、下腹部途径（髂内途径）、骶前淋巴结途径。

对于妇科恶性肿瘤，主要是后三种转移途径（图 8）。

盆腔外侧途径引流盆腔脏器的淋巴至髂外组淋巴结的中间链，这是宫颈、子宫内膜、卵巢以及上2/3 阴道恶性肿瘤淋巴转移的主要途径。

下腹部途径引流盆腔大部分脏器的淋巴，沿髂内组淋巴管的内脏支注入髂内外结合部淋巴结（位于髂内外血管分叉处）。

子宫内膜、宫颈以及上2/3 阴道恶性肿瘤可通过该淋巴途径转移。

骶前淋巴结途径起自骶骨和尾骨前方的淋巴丛，向上引流到髂总淋巴结。

盆腔下部器官如宫颈肿瘤，可通过直肠周围淋巴管沿着宫骶韧带进入骶前间隙。

图8 盆腔淋巴管引流途径。

示意图显示了妇科肿瘤淋巴转移的3 条主要途径，即外侧途径（绿色箭）、下腹部途径（髂内途径）（黄色箭）、骶前淋巴结途径（紫色箭）3. 腹主动脉旁引流途径这是卵巢癌淋巴转移最重要的两条途径之一（图9）。

卵巢癌细胞可通过卵巢淋巴管沿性腺血管上行，绕过盆腔淋巴结在肾门水平注入腹主动脉旁淋巴结或腔静脉旁和主动脉腔静脉间淋巴结。

图9 腹主动脉旁转移途径。

示意图显示卵巢癌细胞可通过卵巢淋巴管沿性腺血管上行，绕过盆腔淋巴结直接注入腹主动脉旁淋巴结4. 其它不常见的淋巴引流途径虽然以上介绍了妇科肿瘤主要的淋巴转移途径，但在手术、化疗、放疗等可能会改变淋巴结转移的模式，其它少见的腹部转移途径也可开放，如性腺淋巴转移途径（图10）、肠系膜淋巴转移途径（图11）以及膈下淋巴转移途径（图12）。

因此了解肿瘤原发灶的治疗措施至关重要。

图10 性腺淋巴转移途径。

女，52 岁，5 年前接受了卵巢癌Ⅲ期手术及化疗，腹膜后及盆腔均有肿大淋巴结。

随访中发现性腺血管周围可见多个肿大淋巴结，对比剂增强横断位 CT 显示最大者位于左侧性腺血管（箭头）附近，直径约 12 mm（箭）。

这可能是腹膜后淋巴结逆向转移所致。

图11 肠系膜淋巴转移途径。

女，43 岁，卵巢癌ⅣB 期。

对比剂增强冠状位 CT 显示肠系膜可见肿块（箭头），双侧髂外淋巴结（白箭）及右侧腹股沟淋巴结（黑箭）肿大。

病理结果示小肠浆膜层发现癌细胞，提示此病例为肠系膜淋巴转移（* 双侧卵巢肿块）图12 膈下淋巴转移途径。

女，50 岁，卵巢癌术后，右侧膈肌转移灶切除术后（弯箭）。

对比剂增强冠状位 CT 显示右侧膈下可见肿大淋巴结，直径约 13 mm（直箭）常规影像学方法包括CT 及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、PET/CT、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。

盆腔淋巴结常规影像评估1. 超声超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的一线方法。

对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。

对于外阴肿瘤，由于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。

超声的敏感性及特异性分别为86% 和96%，而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为 93% 和 100%。

但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并且超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。

图 13 a 超声显示正常淋巴结呈卵圆形，内含脂肪回声，边界光滑（箭）。

b 超声显示恶性淋巴结呈圆形（长径 / 短径＜2），其内回声减低，边界欠清，皮质呈明显低回声（箭）2. CT 和 MR 成像CT 与 MR 无创、可重复性高、可多平面成像，是淋巴结评估最常用的检查方法。

这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行良恶性评估。

CT 与 MR 借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态增强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。

但是 CT 鉴别淋巴结良恶性的敏感性及准确性较低。

对盆腔脏器而言，MR 具有良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR 是理想的检查方法。

恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差异。

MR 诊断恶性淋巴结的敏感性为38%～73%，特异性为58%～93%。

淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。

尽管MR 也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。

转移性淋巴结的影像诊断标准任何一种单一的影像学指标都无法准确鉴别良恶性淋巴结，以下4 方面需综合评估来判断淋巴结良恶性。

1、大小淋巴结直径的最佳测量位置是横轴位，通常最大直径大于 10 mm 则可疑恶性淋巴结。

对于盆腔尤其是淋巴管引流途径上直径大于8 mm 的淋巴结也可考虑恶性。

盆腹腔正常淋巴结最大直径2、形态与边缘淋巴结呈卵圆形则支持良性淋巴结病变诊断，淋巴结长径与短径之比减小（＜2）提示恶性淋巴结可能性大。

正常淋巴结边界清晰、光滑，若淋巴结边界不规则且直径大于 10 mm 则高度可以恶性病变（图14）。

图14 宫颈癌患者横轴位对比剂增强CT 显示骶前淋巴结直径13 mm，边界不清晰，呈毛刺状，高度提示恶性病变3. 部位和数量恶性肿瘤细胞最易首先转移至淋巴引流途径中的淋巴结，因此对该处淋巴结的变化需要提高警惕。

虽然淋巴结数量增多也提示恶性病变，但盆腔淋巴结本身分布广泛、不完全对称，因此通过数量判断良恶性会造成结果假阳性率升高。

4. 内部结构（1）钙化：浆液性卵巢癌淋巴结转移可出现钙化（图15），但是钙化并不是恶性淋巴结转移的特异性表现，淋巴结良性病变如结核也可出现钙化。

（2）坏死：CT 图像上转移性淋巴结中央可呈低密度，代表坏死区（图16）。

需要注意的是淋巴结真菌感染和结核也可出现中央坏死区。

（3）强化：正常淋巴结皮质在平扫与增强图像上密度 / 信号均匀一致，淋巴结转移，尤其是体积增大时，往往出现周边环形强化的表现，高度提示恶性可能（图 17）。

（4）脂肪：正常淋巴结往往含有脂肪成分，但这也不具有特异性。

图 15 冠状位对比剂增强 CT 显示，卵巢癌患者左侧腹主动脉旁淋巴结多处肿大，直径约 10 mm，其内可见钙化（箭），提示恶性病变图 16 横断位对比剂增强 CT 显示，子宫内膜癌患者骶前淋巴结肿大（直径约 10 mm），边界欠清，中心可见无强化低密度区，提示淋巴结转移（箭）图 17 横断位对比剂增强 CT 显示，子宫内膜癌患者，子宫体积明显增大（*），右侧髂外淋巴结直径约9 mm（箭），动态增强显示该淋巴结时间 - 信号曲线类型与子宫病变相同图 18 横断位 T2WI 显示，宫颈癌（箭头）晚期，肿瘤前方膀胱受累（*），左侧髂外淋巴结直径约9 mm，其信号与宫颈肿块相同（箭）盆腔淋巴结功能影像学评估1. DWI磁共振弥散加权成像（DWI）能够反应细胞外水分子扩散运动快慢，间接反应肿瘤细胞密度及细胞膜完整性等微观结构。