腰大池-腹腔分流术治疗老年特发性常压脑积水16例

腰大池－腹腔分流术治疗老年特发性常压脑积水16例

王凯付立旗王晓民陈刚张磊（大庆油田总医院神经外科，黑龙江大庆163001）

〔关键词〕特发性正常压力脑积水；腰大池-腹腔分流术〔中图分类号〕R742.7〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）11-2413-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.11.106

第一作者：王凯（1977-），男，硕士，主治医师，主要从事脑血管疾病方

面研究。目前临床上对于老年特发性正常压力脑积水（INPH）的诊

断和治疗仍存在许多争议，治疗效果也不尽如人意。为此，我

院自2005年6月至2010年9月对16例该病患者施行腰大池-

腹腔分流手术，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料本组16例，男10例，女6例；年龄60～72岁，

平均66岁；病程为3～18个月，平均7.6个月。

1.2临床表现病人主要症状表现为进行性痴呆、步态障碍

和尿失禁三联征中的一项或以上，其中以步态障碍为主的7

例，以步态障碍和进行性痴呆为主的5例，以步态障碍和尿失

禁为主的3例，以三联征为表现的1例。其他伴随症状还有头

晕、恶心、晕厥、复视等。一般步态障碍是早期最常见的表现，

从平衡困难、走路不稳、步幅缩短到转向困难等，常有摔倒病

史。进行性痴呆主要表现为注意力不集中及近期记忆丧失，晚

期则出现强迫观念、哭笑无常及定向障碍等表现。尿失禁常常最后出现。

1.3辅助检查所有病人头CT或MRI上均表现为脑室系统

扩大，无明显脑萎缩表现，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅

内最大横径之比（Evans指数）＞0.3。腰穿测颅内压在70～

200cmH2O，脑脊液化验常规及生化值正常。术前均行脑脊液

放液试验，一次性放出脑脊液50ml，1w后症状明显改善7例，

轻度改善7例，无改善2例。

1.4手术方法分流管选择美国美敦力公司生产的中压及低

压抗虹吸分流管，颅内压140～200mmH2O者采用中压分流

管，低于140mmH2O者采用低压分流管〔1〕。术前留置尿管，根

据病人病情及合作程度选择局麻或硬膜外麻醉。体位和穿刺

点同腰椎穿刺术，在腰部穿刺点向腹侧打一皮下隧道，阀门安

置在髂前上棘处皮下。而后将患者摆放为半侧卧位，选右下腹

或左下腹（根据侧卧体位情况），以髂前上棘与脐连线中外1/3

为穿刺点，腹腔穿刺套管针刺入有落空感后针头斜面朝向盆

腔，置入分流管约20～30cm。分别将分流管近、远端与阀门连

接，缝合包扎伤口，术毕。

1.5疗效判定显效：症状明显改善，生活自理；有效：症状有

改善，但生活不能自理；无效：症状无改善。

1.6结果无手术死亡病例，无感染、堵管、癫痫、

硬膜下积液等并发症出现。术后随访6～48个月，复查头CT显示14例病

人脑室系统明显缩小，2例无明显变化。显效8例，有效6例，

无效2例，总有效率为87.5%。

2讨论

INPH是一种脑室逐渐扩大而脑脊液压力正常的交通性脑

积水症候群，以进行性痴呆、步态障碍和尿失禁三联征为主要

临床表现〔2〕。日本一项流行病学调查发现，INPH的发病率在

65岁以上人群中为2.9%〔3〕。目前，该疾病的病理生理基础还

没有明确，主要有蛛网膜绒毛对脑脊液吸收减少理论、脑脊液

动力学理论以及两次损伤学说等〔4〕。其发病机制通常认为是

因为大脑表面或脑底蛛网膜颗粒粘连，导致脑积液循环障碍，

脑室系统的压力暂时性升高，则脑室逐渐扩大，以便增加脑脊

液的吸收面积，从而使颅内压下降至正常范围〔5〕。

对于INPH的诊断及分流病人的选择，也存在很多问题。

2005年日本INPH诊治指南〔6〕中指出，诊断INPH的“金标准”

仍是术后临床症状改善，目前所说的诊断标准也只是针对所谓

的“很有可能的INPH”而言。对于老年人来讲，最重要的是早

期诊断及与其他疾病的鉴别，INPH主要应与Alzheimer病相鉴

别，二者临床表现极为相似。前者通常病程相对较短，数月出

现症状；而后者症状进展较慢，病史多为数年以上且伴有明显

脑萎缩改变。借助影像学检查可将二者明确鉴别开来。而分

流病人的选择仍是困扰神经外科医生的问题，多数人认为还是

以影像学表现、颅内压监测、腰椎放液试验及脑脊液腰大池引

流试验等几方面为标准。本组病人术前均行脑脊液放液试验，

放出脑脊液50ml，术后症状无改善的2例病人均为脑脊液放

液试验阴性表现者。这也说明采用该试验来预测手术效果较

为可靠。但脑脊液放液试验的一个缺点是假阴性，即有些病人

在放液试验后症状虽无改善但分流后效果却很好。因此通过

脑脊液放夜试验预测INPH患者行分流手术的效果时可能会有

一定的误差。而脑脊液腰大池引流试验（ELD）则是经腰大池

持续引流脑脊液3～5d后观察病人临床症状有无好转，以此来

判定分流手术的效果。Marmarou等〔7〕以ELD来预测分流手术

效果，敏感性为95%，特异性为64%，阳性预测率达90%。对

于ELD阴性的病人，分流效果有限，且症状改善持续时间短。

正如这些结果显示，脑脊液引流试验对于分流有效率预测的准

确率优于脑脊液放液试验。其不足之处在于目前对于引流速

度及时间尚无统一标准，引流不当也可造成感染或硬膜下出血

等并发症。向本组病人交代拟行该项操作时多数病人拒绝，主

要原因为引流时间较长，且存在感染风险，故本组病人未进行

该项试验。近来，PerKristian等〔8〕对214例INPH病人术前进

行颅内压监测并进行6年随访后发现，90%的颅内压波动异常

病人术后症状有所改善，而颅内压波动正常病人中仅有10%的

人症状改善。这也为我们在分流病人选择上提供了一条新的

思路。

INPH最有效的治疗方法是脑脊液分流术〔9〕，目前多数医

生还是选择脑室-腹腔分流术（VPS）这种方法。由于INPH病

人多数为老年患者，我们考虑采用LPS可能对病人更加有益，

其原因主要是它相对于VPS具有以下优点：①安全性高：避免了穿刺脑组织出现的出血、癫痫等并发症发生。②降低分流管

阻塞发生率：它将分流管置于蛛网膜下腔，消除脑室端阻塞的

隐患；腹部穿刺置管也减少了对腹腔的骚扰，降低了肠粘连等

可能，也就减少了腹腔端阻塞的机会〔10〕。③符合正常脑脊液

循环模式：正常状态下侧脑室内的脑脊液经室间孔流入三脑

室，再经中脑导水管、四脑室及其正中孔和侧孔到达蛛网膜下

腔，与其他手术相比，此术式使脑脊液分流更接近生理流

向〔11〕。④其他：手术耗时少，分流管行径短，减少了分流管暴

露被污染及感染的机会，手术多数在局麻下进行，减少了全麻

的风险性，病人创伤小，恢复快。这一点对于老年病人尤其重

要。本组无一例病人发生感染、堵管、过度分流等并发症。

国外学者也认为在预防并发症方面LPS较VPS也具有优

势。有文献报道前者的感染率不超过1%，明显低于后

者〔12，13〕。而Wang等〔14〕总结了LPS治疗的74例交通性脑积水

病人资料后认为，它是一种安全、简单的手术方法，所有病人均

未发生像硬膜下出血这类严重的并发症。近来Bergsneider

等〔15〕研究也证明了上述观点，他们采用LPS治疗正常颅压脑

积水病人也降低了术后过度分流所致硬膜下血肿和积液的发

生率，且疗效明显。

综上所述，对于老年特发性常压脑积水病人来说，腰池-腹

腔分流术系微创手术，具有疗效好、手术时间短、并发症少且康

复快等特点，可作为外科治疗的首选。

3参考文献

1王晓峰，李拴德，李迎国，等.正常压力脑积水的手术分流（附28例

报告）〔J〕.中国临床神经外科杂志，2002；7（6）：371-2.

2EdwardsRJ，DombrowskiSM，LucianoMG，etal.Chronichydrocephalus

inadult〔J〕.BrainPathol，2004；14：325-36.

3HiraokaK，MeguroK，MoriE.Prevalenceofidiopathicnormalpressure

hydrocephalusintheelderlypopulationofaJapaneseruralcommunity

〔J〕.NeurolMedChir（Tokyo），2008；48（5）：197-9.

4BradleyWGJr，BahlG，AlksneJF.Idiopathicnormalpressurehydroceph-

alusmaybea“twohit”disease：benignexternalhydrocephalusininfan-

cyfollowedbydeepwhitematterischemiainlateadulthood〔J〕.JMagn

ResonImaging，2006；24（4）：747-55.

5王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉：湖北科技出版社，2005：

1073.

6MarmarouA，BlackP，BergsneiderM，etal.Guidelinesformanagementof

idiopathicnormalpressurehydrocephalus：progresstodate〔J〕.ActaNeu-

rochirSuppl，2005；95：237-40.

7MarmarouA，YoungHF，AygokGA，etal.Diagnosisandmanagementof

idiopathicnormalpressurehydrocephalus：aprospectivestudyin151pa-

tients〔J〕.JNeurosurg，2005；102（6）：987-97.

8PerKristianEide，WilhelmSorteberg.Diagnosticintracranialpressure

monitoringandsurgicalmanagementinidiopathicnormalpressurehydro-

cephalus：a6-yearreviewof214patients〔J〕.Neurosurgery，2010；66

（1）：80-91.

9PocaMA，MataróM，DelMarMatarínM，etal.Istheplacementof

shuntsinpatientswithidiopathicnormalpressurehydrocephalusworth

therisk？Resultsofastudybasedoncontinuousmonitoringofintracrani-

alpressure〔J〕.JNeurosurg，2004；100：855-66.·4142·中国老年学杂志2012年6月第32卷